WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КОРШУНОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт – Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре педиатрии № 1 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Мутафьян Олег Амаякович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Сергеева Клара Михайловна

доктор медицинских наук профессор Романюк Фёдор Петрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «____»_______2008 года в____часов

на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 в Государственном

образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан «___»________2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний с серьезным прогнозом. У пациентов детского возраста, в течение последних лет, пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре бронхолегочной патологии. Несмотря на высокую эффективность лечения антибактериальными препаратами, пневмонии остаются в ряду 10 важнейших причин смертности в экономически развитых странах. По данным некоторых исследователей, показатель смертности детей от внебольничной пневмонии составляет в среднем 13,1 на 100 000 детского населения. Причём погибают преимущественно дети раннего возраста (11,3 на 100 000 детей, родившихся живыми), а также дети и подростки с нарушениями противоинфекционной защиты (Самсыгина Г.А., 2002; Guyer B., Strobino DM., Ventura SJ et al., 2000).Заболеваемость острыми пневмониями колеблется от 10 – 25 на 1000 детского населения в раннем постнатальном периоде и до 5 – 8 на 1000 у детей старшего возраста (Каганов С.Ю., 2000; Шабалов Н.П., 1993, 2000; Дворецкий Л.И., 2002; Петрова С.И., 2004; Fein A., et al., 1999; Ruuskanen O., Mersola J., 1999). Несмотря на совершенствование профилактики, диагностики и прогресс медицины в разработке новых антибактериальных препаратов, до настоящего времени существенных тенденций к снижению удельного веса пневмоний в заболеваемости и смертности детского населения не отмечается (Ардаматский Н.А., 1982; Рачинский С.В., 1987; Шабалов Н.П. 2000). Это подчеркивает актуальность и большое значение методов определения этиологии инфекционного процесса. Слабым звеном в изучении проблемы этиопатогенеза пневмоний у детей является этиологическая расшифровка диагноза. На современном этапе развития педиатрии требуется изыскание эффективных методов диагностики и лечения острых пневмоний (Акимова С.Л., 1996; Казанцев В.А., 2002; Тец В.В., 2006;Vuori E. et al., 1998).

Актуальность проведенного исследования обусловлена и тем, что рациональный выбор антибиотика является решающим фактором, определяющим течение острой пневмонии и сроки выздоровления больного (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2005; Власова А.В., Кратнов А.Е., Ашерова И.К., 2005; Вrivan H.C., Roberts D., 2003; Riis G.C. et al., 2004; Plotkowski M.C., Puchelle E., 2005).

Цель исследования. Изучить динамику течения острых внебольничных пневмоний у детей и оценить антибактериальную терапию пневмоний на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

Задачи исследования.

1.Изучить особенности клиники, течения и осложнений внебольничных пневмоний у детей и уточнить структуру сопутствующей патологии в зависимости от клинико-морфологического признака пневмонии.

2. Определить этиологическую структуру современных пневмоний по результатам бактериологического исследования мокроты и бронхосмывов и серологического исследования материала.

3. Выявить на основании полученных данных, взаимосвязь между клиническими и бактериологическими характеристиками пневмоний у пациентов детского возраста.

4. Оценить эффективность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на современном этапе с целью её обоснования.

Научная новизна. Проведенные исследования, позволили получить новые статистические данные клинического течения внебольничных пневмоний (ВП) у детей 3-15 лет – наиболее частой клинико-морфологической формой пневмонии является очагово-сливная бронхопневмония, значительно меньшее количество детей - переносят сегментарное поражение лёгких. Клинически обе формы пневмонии характеризуются среднетяжёлым и тяжёлым течением, поражением преимущественно нижних долей, правосторонней локализацией и достаточно большим количеством сегментов, вовлечённых в патологический процесс. В большинстве случаев заболевание развивается на фоне сопутствующей патологии, лидирующее значение принадлежит аллергическим заболеваниям, инфицированию МБТ (микобактерией туберкулёза), рецидивирующим респираторным заболеваниям. Частыми осложнениями при очагово-сливном поражении являются ателектазы, у большинства детей с сегментарным бронхолёгочным процессом – пневмония протекает с плевральной реакцией. Ведущим возбудителем острой пневмонии у детей 3-15 лет остаётся S. pneumoniae. Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды стрептококков, гемофильная палочка, микоплазма и пр.

Статистически обоснована взаимосвязь между различными характеристиками динамики воспалительного процесса у детей с пневмонией различной этиологии. Сроки нормализации по отдельным параметрам, независимо от этиологического фактора, проявляются синхронно по срокам: 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания.

Впервые метод ориентировочной диагностики бактериальных инфекций (окраска по Граму), использован в комплексе микробиологического и иммунологического исследования клинического материала.

Статистически обоснована взаимосвязь между различными характеристиками динамики воспалительного процесса у детей с пневмонией различной этиологии. Сроки нормализации по отдельным параметрам, независимо от этиологического фактора, проявляются синхронно по срокам: 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания.

Установлена приоритетность цефалоспоринов II-III поколения и сочетанной терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами в лечении бактериальной внебольничной пневмонии у детей среднетяжёлого и тяжёлого течения.

Практическая значимость. Показана информативность комплексного (микробиологического и иммуносерологического) метода исследования для диагностики внебольничной пневмонии у детей, включающего микроскопию мокроты при окраске по Граму. Предварительная оценка мокроты при окраске по Граму имеет ряд преимуществ, в частности обладает доступностью и простотой выполнения, что позволяет использовать этот метод не только в условиях стационара, но и на амбулаторном этапе.

Спектр выделенных возбудителей (S.pneumonia, H.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae) внебольничной пневмонии у детей младшего возраста и школьников указывает на необходимость диагностики и исследования данных инфекций в этих возрастных группах.

Выделены некоторые статистически обоснованные особенности клиники и течения ВП различной этиологии, которые необходимо учитывать при диагностике заболевания, с целью дифференцированного подхода к терапии.

Коррекция назначенной антибактериальной терапии в догоспитальном периоде ведения больных, позволит улучшить исходы лечения и снизить экономические затраты на госпитализацию.

Полученные данные эффективности цефалоспоринов II-III поколения и сочетанной терапии макролидов с цефалоспоринами III поколения, следует учитывать при назначении антибактериальной терапии ВП у детей на этапе стационарного лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее частой клинико-морфологической формой внебольничной пневмонии у детей является очагово-сливная бронхопневмония, сегментарное поражение лёгких диагностируется реже, преимущественно у детей старшего школьного возраста. Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым течением, умеренными проявлениями интоксикации и дыхательной недостаточности, у детей младшего возраста – в 10% случаев - синдромом бронхиальной обструкции; поражением преимущественно нижних долей справа, частым осложнённым течением в виде ателектаза.

2. У подавляющего большинства детей, независимо от возраста и клинико-морфологического признака пневмонии, выявляется неблагоприятный преморбидный фон. Из сопутствующей патологии ведущее значение имеют аллергические заболевания. Среди наиболее частых коморбидных состояний наблюдаются инфицирование МБТ, рецидивирующие респираторные заболевания.

3. В этиологии внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет, лидирующее значение принадлежит пневмококку. Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды микроорганизмов (H.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae и пр.). Пневмококковая инфекция наиболее часто встречается у школьников 7-10 лет.

4. При определении тактики лечения современной внебольничной пневмонии у детей, следует учитывать снижение эффективности антибактериальных препаратов пенициллиновой группы и цефалоспоринов I поколения. На госпитальном этапе, предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II-III поколений, а также комбинированой терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами.

Вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме; аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни всех пациентов, выполнено клиническое обследование всех больных, включая макроскопическую оценку клинического материала (мокрота) и микроскопическое исследование мокроты по Граму, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты работы используются в клинической практике инфекционно-пульмонологического отделения ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса. Основные положения исследования применены в процессе преподавания на кафедре педиатрии № 1 ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 статья в журнале «Российский вестник перинатологии и педиатрии», рекомендуемом ВАК РФ.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры педиатрии №1 ГОУ ДПО СПБ МАПО Росздрава.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и содержит 25 рисунков и 23 таблицы. В библиографическом указателе приводится 233 источника: 158 отечественных и 75 иностранных.

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 118 детей с ВП в возрасте от 3 до 15 лет, находившихся на лечении в инфекционно-пульмонологическом отделении ДГБ № 19 им. К.А.Раухфуса. Для решения поставленных задач использовались клинико-лабораторный, рентгенологический, микробиологический и иммуносерологический методы диагностики.

Критерием отбора являлся клинико-рентгенологический диагноз внебольничной пневмонии. При установлении диагноза использовались критерии диагностики острой пневмонии, приведенные в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1995).

Для характеристики особенностей клинического течения пневмонии была разработана формализированная карта, при заполнении которой учитывалась острота начала заболевания, характер кашля, выраженность и продолжительность синдрома интоксикации и температурной реакции, динамика локальных физикальных изменений в лёгких, динамика рентгенологических и лабораторных данных. Всем детям проводили рентгенографию легких, клинический анализ крови, микробиологическое исследование мокроты (включая микроскопию по Граму) и бронхиальных смывов, фибробронхоскопию (по показаниям). Основным приёмом культурального бактериологического исследования являлся посев мокроты на 5% кровяной агар. При необходимости использовались среды Эндо, Сабуро, среда ВНИИП, ЖСА, шоколадный агар, агар Левинталя. Исследование бронхиального смыва проводилось аналогично бактериологическому исследованию мокроты. Все бактерии идентифицировались по общепринятым методам. Микробиологические исследования мокроты и бронхиальных смывов выполнялись в бактериологической лаборатории ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса. Для ретроспективной иммуносерологической диагностики пневмококковой инфекции у детей в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции осуществлялся забор 5-7 мл венозной крови из кубитальной вены. Для определения антипневмококковых антител (АТ) в сыворотке крови использовалась реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). В качестве антигена применялась взвесь 3 сероваров S.pneumoniae 2, 3, и 6 или 5 и люминесцентная сыворотка против глобулинов человека, меченная флюоресцеин-изо-тиоционатом (ИЭМ им. Гамалеи, РАМН). Ретроспективная иммуносерологическая диагностика осуществлялась в лаборатории клинической микробиологии и вирусологии НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова.

В работе были использованы следующие критерии определения инфекционного процесса при ВП у детей:

1. Выделение пневмококка, гемофильной палочки или других микроорганизмов в концентрации 106м.к./мл из мокроты или в концентрации 104 м.к./мл из бронхиального смыва.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»