WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

С учетом задач настоящего исследования нами проанализированы по­следствия боевой ЧМТ при освидетельствовании пострадавших в бюро МСЭ. Все бывшие военно­служащие, включенные в данное исследование, прохо­дили повторные освидетельствова­ния в бюро МСЭ. Гражданские же больные освидетельствовались нами преимущественно первично и лишь некоторые повторно, так как при положительной динамике освидетель­ствования они к нам больше не обращались.

При анализе имеющихся последствий ЧМТ мы использовали комплекс­ную классифи­кацию последствий ЧМТ (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 1998, 2003).

С учетом срока, прошедшего после факта боевой ЧМТ, последствия, как правило, носили комплексный характер. У каждого больного среди по­следствий нами выделялось несколько синдромов, при обязательном выделе­нии одного в большей степени влияющего на состояние жизнедеятельности свидетельствуемого. Поэтому количество выделенных синдромов превышает количество представленных больных. Отметим также, что, учиты­вая наличие в группе 45 больных с последствиями легкой и 9 средней тяжести ЧМТ на стадии преимущественно отдаленного периода при повторном освидетельст­вовании, мы проводили анализ в общей группе. Это связано с оп­ределенной дискутабель­ностью разделения боевой ЧМТ в нашем исследова­нии на легкую и средней тяжести, а также отсутствием достоверных различий (с учетом количества больных в данной группе) по некоторым показателям между группами больных с ЧМТ легкой и средней тяжести на стадии последствий. Наиболее определенные результаты получены при анализе последствии бое­вой ЧМТ с использованием третьего раздела классификации (табл. 7).

Синдром вегетативной дистонии, выявленный у 42,6% бывших военно­служащих, признанных инвалидами, сохранял ведущее значение в процессе динамического наблю­дения с тенденцией к росту до 51,1%, что позволяет говорить о том, что недостаточность вегетативных функций сохраняется в течение многих лет после травмы, являясь одной из основных причин соци­альной дезадаптации.

Длительная дисфункция вегетативной нервной системы и, прежде всего, активация симпато-адреналовой системы приводит к возникновению сосудистых нарушений у пострадавших с развитием клиники симпто­матиче­ской артериальной гипертензии (5 человек - 9,3% при первичном, 10 – 18,5% при повторных ос­видетельствованиях) с трансформацией вегета­тивно-сосу­дистых проявлений в нейро-вегетативную форму гипертонических кризов.

При первичном освидетельствовании астенический синдром (преимуще­ственно смешанный или гиперстенический вариант) выявлен у 45 (83,3%) пострадавших с боевой ЧМТ и был основным проявлением среди больных с гражданской ЧМТ (16 из 18-88,9%).

Таблица 7

Ведущие клинические синдромы последствий боевой черепно-мозговой травмы,

выяв­ленные при освидетельствовании пострадавших в бюро МСЭ в динамике

Ведущий клиниче­ский синдром

При первичном ос­видетельство­вании

кол.

%

При повторных осви­де­тельствованиях

кол.

%

вегетативной дисто­нии

23

42,6

28

51,9

сосудистый

5

9,3

10

18,5

ликвородинамический

с кризами

без кризов

11

-

20,3

-

9

2

16,7

3,7

посттравматической эпи­лепсии

4

7,4

4

7,4

кохлео-вестибуляр­ный

12

22,2

9

16,7

астенический

45

83,3

34

59,3

психоорганический

9

16,7

22

40,7

неврозоподобный

-

-

6

11,1

психопатоподобный

-

-

3

5,6

паркинсонизма

1

1,8

1

1,8

церебрально-очаго­вый

22

40,7

22

40,7

В процессе динамического наблюдения в сроки от 2 до 5 лет произошла его трансформа­ция в астени­ческий вариант психоорганического синдрома (10 чел.). В 3 случаях на фоне эффективных реабилитационных мероприятий клинические проявления ас­тенического синдрома были нивелированы. Астенический вариант психоор­ганического синдрома был выявлен у 9 (16,4%) пострадавших первично. В сроки от 2 до 5 лет отмечен рост числа больных с проявлениями психоорга­нического синдрома до 40,7%. Неврозоподобная сим­птоматика выявлена у 6 (11,1%), психопатоподобная у 3 (5,6%) больных.

Ликвородинамические нарушения выявлены у 11 (20,3%) пострадав­ших. У 9 (16,7%) они проявлялись гипертензионно-ликворными кризами. КТ данные свидетельст­вовали в пользу кистозно-слипчивого арахноидита пре­имущественно конвекситальной и задне-черепной локализации, отмечалось расширение рогов бокового и 3 желудочков с перивентрикулярным отеком. Данные нейровизуализации в сочетании с особенностями клинической кар­тины позволяют сделать заключение о наличии у больных актуального це­ребрального арахноидита. В 2-х случаях (3,7%) ликвородинамические нару­шения были представлены мягким клиническим вариантом нормотензивной сообщающейся арезор­бтивной гидроцефалии. В нашем исследовании ликво­родинамические нарушения чаще всего сочетались с синдромом вегетатив­ной дистонии, астеническим, психоорганическим синдромами.

В отличие от описанных выше последствий синдром посттравматиче­скай эпилеп­сии более тесно связан с тяжестью перенесенной ЧМТ. M. Gran­ner (1996) подчеркивает, что возникновение эпиприпадков после легкой ЧМТ отнюдь не означает, что именно травма является причиной эпилепсии. Среди больных, признанных инвалидами вследст­вие военной травмы, диаг­ноз посттравматической эпилепсии подтвержден в 4 случаях (7,4%). При­ступы носили характер вторично-генерализованных. Сочетание посттравма­тической эпилепсии с астеническим синдромом было в 1 случае, с психоор­ганическим и с синдромом внутричерепной гипертензии в 3-х.

Вестибулярные нарушения выявлены у 22,2% пациентов при первич­ном и 16,7% при повторных освидетельствованиях. Расположение вестибу­лярных ядер и их обширные связи с различными отделами центральной нервной системы, высокая функциональная их чувствительность объясняет частоту вестибулярных нарушений во все периоды травмати­ческой болезни головного мозга. Стволовые вестибулярные нарушения обусловлены как первичной травмой ствола мозга, так и вторичными нарушениями крово- и ликвороцир­куляции. В 4 случаях отмечалось сочетание с выраженной ней­росенсорной тугоухостью. Р.И. Щедеркин (2003) отмечает наличие вестибу­лярного синдрома у 19,2% от общего числа больных, проходящих первичное освидетельствование в бюро МСЭ. В нашем ис­следовании вестибулопатия наиболее часто сочеталась с астеническим синдромом, вегета­тивной дисто­нией.

Синдром паркинсонизма, дрожательно-ригидная форма, диагностиро­ван у 1 боль­ного с последствиями боевой ЧМТ (при отсутствии в группе с не боевой ЧМТ). По имею­щимся данным синдром паркинсонизма посттравма­тической природы встречается доста­точно редко (Арбатская Ю.Д., 1975; Боева Е.М. и др., 1974; Щедеркин Р.И., 2003; Бело­зерцева И.И., 2005;), при­чем чаще он носит смешанный характер (Помников В.Г. и др.,2006).

Церебрально-очаговый синдром проявлялся в основном анизорефлек­сией, пирамид­ной недостаточностью, легкими координаторными наруше­ниями, не приводя­щими, как правило, к ограничению жизнедеятельности.

Анализ данных по второму разделу классификации (в зависимости от преобла­дающих морфологических изменений) показал, что у больных с по­следствиями боевой ЧМТ чаще встречались следующие виды тканевых по­следствий: признаки локальной ат­рофии мозга у 18 (33,3%); диффузная ат­рофия, характеризующаяся равномерно выражен­ным расширением корти­кальных борозд и желудочковой системы в целом без признаков ее окклюзии в 2-х случаях (3,7%); посттравматический арахноидит у 22 (40,7%). Среди ликворных последствий: посттравматическая гидроцефалия в сочетании с признаками кистозно-слипчивого арахноидита в 9 (7,4%) случаях, субарах­ноидальные кисты супра- и субтенториальной локализации в 10 (18,5%). Тканевые и ликвор­ные последствия ЧМТ часто сочетаются, однако выделе­ние главного их сла­гаемого всегда важно для выбора тактики лечения. Ана­лиз КТ головного мозга, произведенных у больных с последствиями боевой ЧМТ в сроки от 2 до 5 лет позволил выявить значительные в ряде случаев очаго­вые изменения различной локализации и выраженности. Легко выра­женные очаговые из­ме­нения отмечены нами у 22 пациентов. Данные измене­ния характеризовались незначи­тельными зонами однородного понижения плотности в области коры и подкорковом бе­лом веществе. Чаще всего такая картина наблюдалась в по­люсно-базальных отделах лоб­ных, височных и те­менных долей. У 24 боль­ных из данной группы отмечались умеренно выра­женные изменения, кото­рые проявлялись локальными, четко очерченными участками пониженной плотности (от 25 до 18 H), размером до 4,5 см в диа­метре, наряду с участками незначительно повышенной плотности, свидетель­ствующими о наличии не­грубых рубцо­вых изменений и кистозных полостей небольшого размера. У 8 пациентов по дан­ным КТ головного мозга выяв­лена значительная выраженность очаговых изменений, характеризующаяся обширными зонами (более 4,5 см в диаметре) неравномерного сниже­ния плотности, на фоне ко­торых выявлялись высокоплотные образования раз­личной формы и размеров.

Среди больных с последствиями легкой и средней тяжести не боевой ЧМТ по дан­ным КТ головного мозга (всего 20 представленных томограмм, сделанных преимущест­венно в сроки первого года после ЧМТ) у 9 больных, перенесших ушиб мозга средней степени тяжести выявлены умеренные, у 6 с последствиями легкого ушиба головного мозга и 1 с повторным СГМ – легкие морфологические изменения.

Анализ инвалидности среди больных с последствиями боевой ЧМТ в срок от 2 и более лет после получения травмы, показал, что вторая группа инвалидности была ус­тановлена 76% освидетельствованных, третья – 24%. Полная реабилитация достигнута в 3-х, частичная – в 4-х случаях, в ос­таль­ных динамика инвалидности была стабильной или отрицательной.

Причиной ограничения жизнедеятельности (ОЖД) больных, перенес­ших боевую ЧМТ, являлись различ­ные неврологические синдромы или их сочетание, составившие клиническую картину заболевания (ведущие син­дромы, входившие в третий раздел ком­плексной классификации последствий ЧМТ). Мы использовали все рекомен­дуемые в на­стоящее время категории ОЖД при освидетельствовании боль­ных: возможность само­стоятельного пе­редвижения, ориентации, общения, обучения, трудовой деятельности, спо­собности осуществлять самообслужи­вание и контролировать свое поведение с учетом трех степеней их выражен­ности. Основными категориями, ограни­чивающими жизнедея­тельность у больных с последствиями легкой боевой черепно-мозговой травмы являлись ограничение способности контролиро­вать свое поведение (ввиду сущест­вующих перма­нентно, либо возникающих пароксизмально нарушений), осу­ществлять трудовую дея­тельность.

Значительным препятствием на пути к успешной реабилитации стано­вилась низкая мотивация больных на восстановление способности к трудо­вой деятельности и на макси­мально возможное восстановление нарушенных функций. Такая ситуация была обуслов­лена как социально-экономическими факторами, так и присутствием в клинической кар­тине заболевания астени­ческого, психоорганического, психопатопобных синдромов. Ана­лиз резуль­татов проверки индивидуальной программы реабилитации показал, что реко­мендованные мероприятия по психоло­гической коррекции либо не проводились, либо проводились формально. Ус­пех социально-трудовой адаптации бывших военнослужащих с последст­виями боевой ЧМТ в значи­тельной степени зависит от своевременного ра­цио­нального трудоустройства, позволяющего избежать снижения реабилита­ционного потен­циала и форми­рования рентных установок.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре современной боевой ЧМТ, исследован­ной в группе из 54 бывших военно­служащих, участников контртеррористи­ческой операции в Чеченской Республике преоб­ладают сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени, более чем в 30% случаев по­вторные.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»