WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Проводилось измерение диаметра нижней полой вены (НПВ) во время выдоха и в момент резкого глубокого вдоха. На основании полученных данных рассчитывали индекс спадения НПВ и давление в правом предсердии. Размеры НПВ у больных во время спокойного дыхания, колебались от 20,47 мм в четвертой группе до 21,3 мм в третьей группе, без значимых различий между группами. Измерения, проводимые во время глубокого вдоха, выявили более существенные колебания диаметра НПВ. Так, в первой группе этот показатель составил 13,7 мм, во второй группе – 13,1 мм, в третьей группе –10,1 мм, а в четвертой – 9,7 мм.

Индекс спадения НПВ у больных первой и второй групп был существенно ниже нормальных значений. Так, в первой группе среднее значение этого показателя составило 34,32%, во второй группе – 39,44%. В третьей и четвертой группах индекс спадения НПВ превышал 50%, составив 51,9% в третьей группе и 52,51% в четвертой.

У больных первой группы среднее значение давления в ПП было максимальным – 11,79 мм рт. ст., во второй группе этот показатель составил 10,72 мм рт. ст., а в третьей и четвертой группах 8,1 и 7,97 мм рт. ст., соответственно.

Систолическая функция ЛЖ оказалась сниженной во всех четырех группах. У пациентов второй группы ФВ была снижена более значительно, чем в других группах: до 39,8% по алгоритму площадь-длина, и до 37% по модифицированному алгоритму Симпсона. У больных первой группы ФВ составила 42,49% и 41,33%, соответственно. В третьей группе эти показатели составили 46,11% и 47,78%, а в четвертой – 48,69% и 49,8%. Различия между первой и второй группами в сравнении с четвертой были статистически достоверны (p<0,05).

Показатели, характеризующие сократительную способность миокарда ПЖ, колебались в следующем диапазоне. Так, в первой группе средние значения АДОТ составили 12,46±0,78 мм, во второй группе 15,49±1,77 мм, в третьей группе 18,72±2,32 мм, в четвертой группе 22,22±0,64 мм. У больных первой группы АДОТ была достоверно меньше, нежели в третьей и четвертой, тогда как во второй группе этот показатель был меньше, чем в четвертой (p<0,05).

Средние значения скоростных показателей движения основания трикуспидального клапана у пациентов первой группы составили 18,43± 1,22 см/с, у больных второй группы – 24,87± 4,01 см/с, в третьей группе этот показатель составил 25,09±2,5 см/с, в четвертой группе – 29,29±1 см/с. Сравнительный анализ выявил значимые различия между первой, третьей и четвертой группами, при этом в первой группе СДОТ была достоверно ниже, чем в третьей и четвертой (p<0,05).

Третьим показателем, который использовался для оценки сократительной способности миокарда правого желудочка, был интеграл скорости движения основания трикуспидального клапана – VTI СДОТ. У пациентов первой и второй групп значения этого показателя были самыми низким: 24±2,14 мм в первой группе, 28,57±2,38 мм во второй. В третьей и четвертой группах величины VTI СДОТ были достоверно выше, составив 40,22±3,4 мм. и 40,57±1,22 мм, соответственно (p<0,05).

С целью определения степени влияния сократительной дисфункции миокарда ПЖ на систолическую функцию ЛЖ, нами были оценены корреляционные отношения между амплитудой, скоростью и интегралом скорости движения основания трикуспидального клапана и фракцией выброса левого желудочка.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие статистически значимой прямой связи между АДОТ и VTI СДОТ и фракцией выброса левого желудочка определявшейся как по методу дисков в двух плоскостях (модифицированный алгоритм Симпсона) (r1=0,4; r2=0,3; p<0,05), так и по методу площадь-длина (r1=0,3; r2=0,3; p<0,05). Корреляционные отношения между скоростью движения основания трикуспидального клапана и фракцией выброса левого желудочка были статистически недостоверны.

Для расчета количественных критериев дисфункции миокарда правого желудочка оценивали значения показателей, характеризующих сократительную способность ПЖ ближайших групп с пограничными доверительными пределами, имевших достоверные различия. Минимальные значения АДОТ были выявлены у больных первой группы (от 10,9 мм до 14,02 мм). В третьей группе этот показатель был достоверно выше, чем в первой (14,08 мм – 23,18 мм), (p<0.05).

Сравнение пределов колебаний СДОТ также проводилось между пациентами первой и третьей групп, где они составили 15,99 см/с – 20,87 см/с и 20,09см/с – 30,09 см/с, соответственно (p<0,05).

Пограничными группами, в которых оценивались интервалы колебаний VTI CДОТ, были вторая и третья группы. Так, во второй группе VTI СДОТ колебался от 23,81 мм до 33,33 мм, в третьей группе – от 33,42 мм до 47,02 мм (p<0,05). Полученные данные позволили определить лимитирующие значения исследуемых показателей, при снижении которых вероятность выраженной систолической дисфункции миокарда правого желудочка увеличивается.

Таким образом, у больных с величинами АДОТ <14 мм, СДОТ <20 мм/с и VTI СДОТ<33,3 мм, очевидно, имеются нарушения сократительной способности миокарда ПЖ.

Определение корреляционных отношений между АДОТ, СДОТ, VTI СДОТ и индексом спадения нижней полой вены показало наличие сильных прямых корреляций между этими показателями. Так для АДОТ r=0,7; p<0,05, для СДОТ r=0,57; p<0,05, а для VTI СДОТ r=0,68; p<0,05.

Проводилась оценка диастолической функции миокарда обоих желудочков. Отношение VE/VA ПЖ составило в первой группе 1,12 ± 0,09, во второй группе – 1,51 ± 0,19, в третьей – 1,33 ± 0,21, в четвертой – 1,15 ± 0,04. Этот же показатель, характеризующий диастолическую функцию ЛЖ, в первой группе был равен 1,15 ± 0,15, во второй – 1,35 ± 0,2, в третьей – 1,45 ± 0,29, и в четвертой – 1,13 ± 0,06. Достоверных различий между исследуемыми группами не оказалось (p>0,05). Кроме того, ни в одной из групп эти показатели не выходили за пределы нормальных значений (1–2). Время ускорения кровотока в фазу быстрого наполнения правого желудочка в первой группе составило 91,92 ± 9,93 мс, во второй – 103 ± 14,91 мс, в третьей группе – 104,29 ± 4,81 мс, в четвертой – 84,44 мс.

Время замедления кровотока в фазу быстрого наполнения правого желудочка в первой группе составило 162,31 ± 7,52 мс, во второй – 111,67 ± 12,22 мс, в третьей группе – 162,86 ± 15,39 мс, в четвертой – 157,56 ± 7,85 мс. При исследовании трансмитрального кровотока рассчитывалось время замедления кровотока в фазу быстрого наполнения левого желудочка. В первой группе этот показатель составил 195,46 ± 11,85 мс, во второй – 191,43 ± 9,11 мс, в третьей – 156 ± 15,32 мс, в четвертой – 180,39 ± 6,94 мс. Сравнение средних значений времени замедления и времени ускорения кровотока как в ПЖ, так и в ЛЖ не выявило значимых различий этих показателей между группами (p>0,05).

Для оценки давления в легочной артерии рассчитывалось время достижения пиковой скорости потока крови в легочной артерии (ВПЛА); (в норме должно превышать 113 мс). Среднее значение ВПЛА в первой группе составило 133,33 ± 15,25 мс, во второй – 122,5 ± 9,74 мс, в третьей группе – 121,43 ± 7,47 мс и в четвертой – 143,03 ± 8,4 мс. Достоверные различия между исследуемыми группами отсутствовали (p>0,05).

Определялась значимость связи показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию ПЖ и ЛЖ с возникновением клинически манифестной правожелудочковой недостаточности. С этой целью из всей совокупности больных были сформированы две группы.

В первую из них вошли 29 пациентов, имевших клинические признаки ПЖН, а также один и более эхокардиографических признаков ПЖН. Вторую группу (71 человек) составили больные, не имевшие ни клинических, ни эхокардиографических признаков ПЖН. Статистическая обработка выполнялась с применением множественного регрессионного анализа.

Полученные результаты продемонстрировали, что коэффициенты показателей, характеризующих систолическую (b ФВ м.д. = 0,13; p>0,05); (b ФВ п.д. = -0,06; p>0,05) и диастолическую функции ЛЖ (b ВЗ ЛЖ = 0,08; p>0,05), а также диастолическую функцию ПЖ (b ВУ ПЖ = 0,04; p>0,05); (b ВЗ ПЖ = -0,08; p>0,05), были статистически незначимы. С другой стороны, анализ показателей, характеризующих систолическую функцию миокарда ПЖ, продемонстрировал несколько иную картину. Так, максимальный в абсолютном значении, статистически значимый коэффициент b был определен для амплитуды движения основания трикуспидального клапана АДОТ – (-0,4), на втором по значимости месте был коэффициент b СДОТ – (-0,29). Следующим статистически значимым был коэффициент регрессии b интеграла скорости движения основания трикуспидального клапана VTI СДОТ – (-0,25).

ВЫВОДЫ

  1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка выявляются у 40% больных с инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка, однако тяжелые нарушения систолической функции миокарда правого желудочка развиваются только у 75% этих больных
  2. Наличие у больных с задними инфарктами артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета и ожирения не повышает вероятности распространения ишемического повреждения на миокард правого желудочка, однако ассоциируется с ростом количества нарушений ритма и проводимости в остром периоде инфаркта.
  3. Вероятность развития инфаркта миокарда правого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка тем выше, чем больше длительность существования ишемической болезни сердца до возникновения инфаркта.
  4. Дилатация правого желудочка и снижение индекса спадения нижней полой вены являются ранними маркерами даже минимального нарушения сократительной способности миокарда правого желудочка, тем не менее, данные показатели не позволяют поводить количественную оценку его систолической дисфункции.
  5. Элевация сегмента S-T в отведениях V3R и V4R, является признаком ишемического повреждения миокарда правого желудочка, однако, не отражает объема и тяжести нарушений систолической функции правого желудочка.
  6. Эхо-допплерографическое исследование движения основания трикуспидального клапана в области свободной стенки правого желудочка позволяет с высокой точностью оценивать сократительную способность миокарда правого желудочка
  7. Снижение амплитудных и скоростных показателей движения основания трикуспидального клапана у больных с подозрением на инфаркта миокарда правого желудочка, позволяет подтвердить этот диагноз и оценить степень нарушения систолической функции миокарда правого желудочка уже в первые часы от начала инфаркта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Всем больным с задними инфарктами должна проводится регистрация ЭКГ в крайних правых грудных отведениях V3R, V4R.
  2. Всем больным с задними инфарктами и элевацией сегмента ST в отведениях V3R, V4R 1,5 мм, а также больным с клиническими признаками правожелудочковой недостаточности необходимо проводить эхокардиографическое исследование.
  3. Для оценки систолической функции правого желудочка следует измерять амплитуду, скорость, а также интеграл скорости движения основания трикуспидального клапана в области присоединения передней створки к свободной стенке правого желудочка.
  4. Больные с гемодинамически значимыми инфарктами правого желудочка должны выделяться в группу высокого риска в отношении развития таких жизнеугрожающих аритмий, как фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, а также формирования нарушений атриовентрикулярного проведения с появлением АВ блокад II-III степеней, требующих проведения временной эндокардиальной стимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сайганов С.А. Дисперсия интервала Q –T: предиктор риска возникновения желудочковых аритмий у больных с ИБС, маркер эффективности антиаритмической терапии /С.А. Сайганов, Д.Н. Волков, Е.В. Трофимова, А.Л. Маркович // Современные проблемы аритмологии. Сборник научных трудов к 25-летию создания городского антиаритмического центра при Покровской больнице Санкт-Петербурга. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО. – 2003. – С. 67-75.

2. Волков Д.Н. Инфаркты миокарда правого желудочка. Диагностика и лечение. Обзор литературы /Д.Н. Волков, Ю.Н. Гришкин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – СПб. – 2004. – № 3. – С. 28-34.

3. Волков Д.Н. Сравнительная ценность допплерэхографических признаков и ЭКГ признаков инфаркта миокарда правого желудочка. Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» /Д.Н. Волков, Ю.Н. Гришкин // Бюллетень Научно-исследовательского института кардиологии им. В.А. Алмазова. – СПб. – 2005. – Т III. – С. 77.

4. Волков Д.Н. Роль ЭХО-допплерографии в диагностике инфаркта миокарда правого желудочка /Д.Н. Волков, Ю.Н. Гришкин// Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2007. – Сер. 11. Медицина. – Вып. 2. – С. 11-18.

Принятые в тексте сокращения

АВ

атриовентрикулярный (-ая)

АД

артериальное давление

АДОТ

амплитуда движения основания трикуспидального клапана

ЭКС

электрокардиостимуляция

ГБ

гипертоническая болезнь

ЖТ

желудочковая тахикардия

ЖЭ

желудочковая экстрасистолия

ИМ

инфаркт миокарда

ИМПЖ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»