WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ВОЛКОВ

Дмитрий Николаевич

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ

С НИЖНИМИ ИНФАРКТАМИ МИОКАРДА В СОЧЕТАНИИ

С ИНФАРКТОМ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинский наук профессор Гришкин Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна

доктор медицинских наук профессор Чурина Светлана Константиновна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_____»_________________2008 г. в ______ час. на заседании диссертационного совета Д.208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «____» __________________2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М. Лила

Актуальность проблемы. На протяжении последнего столетия неуклонно отмечается рост числа больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Несмотря на развитие кардиологии, кардиохирургии и интервенционной кардиологии число пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), постоянно увеличивается.

Наиболее опасным, угрожающим жизни проявлением ИБС является инфаркт миокарда, общая летальность при котором достигает 35%. Особо сложным периодом в течении инфаркта миокарда являются первые трое–четверо суток. Именно в этот период наиболее высока вероятность возникновения жизнеугрожающих осложнений – нарушений сердечного ритма и проводимости, развития острой сердечно–сосудистой недостаточности, разрывов миокарда.

Инфаркты миокарда передней и боковых стенок левого желудочка традиционно считаются наиболее опасными, поскольку при такой локализации инфаркта из процесса сокращения одновременно исключается значительная масса миокарда левого желудочка, увеличивая, тем самым, вероятность развития острой сердечной недостаточности.

Изолированный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка имеет более благоприятное течение и прогноз, однако, при вовлечении в инфарктную зону миокарда правого желудочка течение заболевания нередко ухудшается. Обширное повреждение правого желудочка может приводить к тяжелым гемодинамическим нарушениям, существенно увеличивать риск возникновения аритмий и ухудшать прогноз заболевания. Вовлечение в инфарктную зону миокарда правого желудочка увеличивает частоту жизнеугрожающих осложнений до 64% и повышает летальность до 31%.

В последнее время большое значение в процессе развития ИБС придают таким сопутствующим патологическим состояниям, как длительное повышение артериального давления, нарушения углеводного обмена, хроническая патология легких. В многочисленных исследованиях были получены убедительные доказательства, свидетельствующие об утяжелении течения ИБС и ухудшении отдаленных прогнозов у пациентов с сочетанием ИБС и хронической обструктивной болезнью легких, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ожирением. В то же время вопрос, касающийся возможного влияния этих патологических состояний на течение острого периода ИМ задней стенки левого желудочка и ИМ правого желудочка, а также на возможность распространения ишемического повреждения на миокард правого желудочка остается относительно неизученным.

Важной проблемой, также не утратившей своей актуальности до настоящего времени, остается ранняя диагностика инфаркта миокарда правого желудочка. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка не всегда позволяют поставить окончательный диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями.

Общепринятые ультразвуковые признаки ишемического поражения миокарда правого желудочка, такие как дилатация правого желудочка, нарушение колабирования нижней полой вены, имеют низкую специфичность. Оценка кинетики свободной стенки правого желудочка не всегда возможна в связи с техническими сложностями проведения исследования и особенностями формы правого желудочка. В связи с этим разработка новых критериев диагностики нарушения систолической функции миокарда правого желудочка является достаточно актуальным вопросом, требующим детального изучения.

Цель исследования

Изучение особенностей течения острого периода инфаркта миокарда у больных с задними инфарктами и у больных с инфарктом миокарда правого желудочка. Задачи исследования:

  1. Изучение связей между предшествовавшими инфаркту миокарда патологическими состояниями и количеством осложнений в первые трое суток течения инфаркта миокарда как у больных с изолированными задними инфарктами, так и с сочетанием заднего инфаркта левого желудочка с инфарктом правого желудочка.
  2. Изучение влияния феномена ишемического прекондиционирования на течение острого периода инфаркта миокарда у больных задними инфарктами и инфарктами правого желудочка.
  3. Оценка значимости электрокардиографических признаков ишемического повреждения миокарда правого желудочка в диагностике инфаркта правого желудочка.
  4. Изучение эхокардиографических признаков нарушений систолической функции правого желудочка.

Научная новизна исследования

  1. Продемонстрировано выраженное негативное влияние, оказываемое рядом хронических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение) на течение острого периода инфаркта у больных с инфарктом миокарда правого желудочка.
  2. Для оценки систолической функции миокарда правого желудочка применены допплерографические методики.
  3. Разработаны ультразвуковые критерии диагностики острой правожелудочковой недостаточности у больных с ишемическим повреждением миокарда правого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту

Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка (элевация сегмента ST в отведениях V3R, V4R) выявляются у 40% больных с задними инфарктами, однако тяжелые нарушения систолической функции миокарда правого желудочка развиваются только у 75% этих больных.

Наличие в анамнезе хронической обструктивной болезни легких, длительно существующей гипертонической болезни легких, сахарного диабета, ожирения, застойной сердечной недостаточности не повышают вероятности развития инфаркта правого желудочка у больных с задними инфарктами, однако существенно утяжеляют течение острого периода у больных с инфарктом правого желудочка.

Исследование амплитуды, скорости и интеграла скорости движения основания трикуспидального клапана является высокоинформативной методикой оценки систолической функции миокарда правого желудочка, практически не зависящей от качества визуализации и позволяющей проводить исследование сократительной функции правого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда.

Вовлечение в зону ишемического повреждения миокарда правого желудочка и формирование гемодинамически значимого инфаркта миокарда правого желудочка существенно утяжеляет течение острого периода и ухудшает прогноз заболевания у больных с инфарктами задней стенки левого желудочка.

Научно-практическая значимость результатов. Полученные данные позволяют прогнозировать течение острого периода инфаркта миокарда у больных с инфарктом задней стенки левого желудочка и инфарктом правого желудочка.

Эхо–допплерографическое исследование позволяет проводить быструю и точную диагностику инфарктов правого желудочка.

Применение описанных ультразвуковых критериев, характеризующих систолическую функцию миокарда правого желудочка, позволяет оценивать степень правожелудочковой недостаточности и проводить коррекцию терапии, направленной на нормализацию сократительной функции правого желудочка.

Личный вклад автора. Автором непосредственно проводился отбор, обследование и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Лично автором выполнялись эхокардиографические исследования, описывались электрокардиограммы. Автор полностью выполнил статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Апробация и внедрение результатов. Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005). Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются в отделениях реанимации и интенсивной терапии Покровской больницы г. С-Петербурга; применяются в научных исследованиях и в учебном процессе кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского СПб МАПО. По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них одна статья в рецензируемом журнале.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 8 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 136 наименований (7 отечественных и 129 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 100 больных (71 мужчина и 29 женщин), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Покровской больницы (база кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского ГОУ ДПО СПбМАПО). Средний возраст больных составил 62,4±12,2 г. с колебаниями от 33 до 88 лет. Основным критерием включения в исследование было наличие острого инфаркта миокарда нижней локализации в первые сутки от момента возникновения болевого приступа.

Критериями исключения являлись:

  • ранее перенесенный инфаркт миокарда нижней локализации;
  • хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации NYHA;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Больные были разделены на 4 группы. Первую из них составили пациенты с ЭКГ признаками ОИМ задней стенки левого желудочка, инфаркта миокарда правого желудочка (ИМПЖ) и клиническими признаками правожелудочковой недостаточности. Во вторую группу вошли больные с клиническими признаками острой правожелудочковой недостаточности с ЭКГ признаками ОИМ задней стенки левого желудочка, но без ЭКГ признаков ИМПЖ. Третью группу составили больные с ЭКГ проявлениями ОИМ задней стенки левого желудочка и ИМПЖ, но без клинических признаков правожелудочковой недостаточности. В четвертую группу вошли пациенты с ЭКГ признаками ОИМ задней стенки левого желудочка, но без ИМПЖ, а также без клинических признаков острой правожелудочковой недостаточности.

Всем больным проводилось стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное исследование, включающее физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки, запись электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях, стандартное Эхо-допплерографическое исследование.

Выполнялись следующие специальные исследования:

  1. регистрировались крайние правые грудные отведения (V3R, V4R);
  2. оценивалась амплитуда движения основания трикуспидального клапана (АДОТ);
  3. оценивалась скорость движения и интеграл скорости движения основания трикуспидального клапана (СДОТ); (VTI СДОТ);
  4. рассчитывался индекс спадения нижней полой вены (ИС НПВ) и давление в правом предсердии.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Statistica for Windows, версия 6.0. Определяли следующие статистические величины:

  • средние величины (М);
  • величину стандартной ошибки (m);
  • коэффициенты корреляции;
  • сравнение средних величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента;
  • проводился множественный регрессионный анализ.

Различия считались достоверными, если вероятность (р) была меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Статистически достоверных половых различий между исследуемыми группами не было. Тем не менее, при внутригрупповом анализе была выявлена тенденция, в соответствии с которой количество мужчин все же превышало количество женщин. Так, например в 4-ой группе мужчины составляли 77,4%, во второй группе 71,4%, в третьей и первой – 55,5% и 54,5%, соответственно.

Возрастные характеристики рассматривавшихся групп, в среднем были практически однородными и колебались от 58,0 ± 1,5 лет в 4-й группе до 67,5 ± 3,8 лет в третьей, причем только эти группы, находившиеся на разных полюсах, достоверно отличались друг от друга (p <0,05).

При внутригрупповом анализе было выявлено, что возраст мужчин был меньше, чем возраст женщин. Эта тенденция была характерна для всех четырех групп, хотя различия были статистически достоверны только в первой (М – 55,8 ± 3,4 г.; Ж – 71,5 ± 3,2 г.; p <0,05) и четвертой группах (М – 55,7 ± 1,57 г.; Ж – 66,1 ± 3,3 г.; p <0,05).

Производился расчет корреляционных отношений возраста пациентов с осложнениями, регистрировавшимися в первые трое суток инфаркта миокарда. При общегрупповом анализе были выявлены средней силы прямые корреляции с частотой возникновения ЖЭ (r=0,4; p <0,05), длительностью интервала P-Q (r=0,4; p <0,05) и частотой летальных исходов по таким причинам как ТЭЛА и ОНМК (r=0,4; p<0,05), которые были объединены в группу «Другие причины». Имела место сильная прямая корреляция с длительностью интервала Q-T (r=0,5; p<0,05).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»