WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

19,3%

9,3%

<0,01

Уменьшение в 2,1 раза

Продолжительность операции, мин.

74,9±2,9

43,1±1,7

<0,01

Уменьшение в 1,7 раза

Продолжительность плеврального дренирования, сут.

6,2±0,1

2,8±0,1

<0,05

Уменьшение в 2,2 раза

Общая частота

Осложнений

62,6%

38,4%

<0,01

Уменьшение в 1,6 раза

Продолжительность стационарного

лечения, сут.

30,8±0,8

23,7±0,7

>0,05

Уменьшение в 1,3 раза

Летальность

16,8%

12,8%

>0,05

Уменьшение в

1,3 раза

Из представленных в таблице 2 данных видно, что по частоте торакотомий, продолжительности проводимых оперативных вмешательств (торакотомии и торакоскопии), продолжительности дренирования плевральной полости и частоте осложнений травматической болезни в раннем ее периоде различия имеют статистически достоверный характер.

Таким образом, видеоторакоскопия существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики травматического гемоторакса, а также в отличие от них дает возможность не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего.

Принципы использования видеоторакоскопии при повреждениях груди

При изолированной травме груди, на фоне отсутствия критических нарушений дыхания и кровообращения и показаний для экстренной торакотомии, лечебно-диагностическая видеоторакоскопия может быть проведена практически всегда. Дело обстоит по-другому, если необходимость в проведении эндовидеохирургических операций (видеоторакоскопии, видеолапароскопии и их обеих последовательно вместе) возникает у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди на фоне травматического шока в условиях нестабильной гемодинамики и дефицита времени. В связи с этим нами разработаны, апробированы и применяются в клинической практике следующие принципы использования эндовидеохирургических вмешательств при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком:

  1. Определение очередности проведения эндовидеохирургических и других

оперативных вмешательств в строгом соответствии с принципом доминирования повреждений.

  1. Проведение всех эндовидеохирургических вмешательств только под общим

обезболиванием с интубацией трахеи.

  1. Использование видеоторакоскопии только с учетом результатов лечебно-

тактического прогнозирования - при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств.

  1. Проведение видеоторакоскопии и видеолапароскопии при сочетанной трав-

ме груди с гемопневмотораксом только после адекватного дренирования плевральной полости.

  1. Обеспечение полного удаления патологических жидкостей и свертков крови

из плевральной и брюшной полостей, выявления и устранения повреждений внутренних органов, полного гемостаза и аэростаза, адекватного направленного дренирования полостей.

  1. При сочетанной травме груди и живота торакоцентез и видеоторакоскопия с

одной стороны, и лапароцентез и видеолапароскопия с другой, не являются взаимоисключающими диагностическими вмешательствами.

Показания и противопоказания для проведения видеоторакоскопии при повреждениях груди

На основании сведений литературы и собственного клинического опыта нами установлено, что наиболее оптимальными показаниями для видеоторакоскопии при травме груди, в том числе сопровождающейся шоком, являются:

  • средний и большой гемоторакс;
  • продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве менее 500 мл в час;
  • проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов (в «кардиальной» зоне) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца и напряженной гематомы средостения;
  • проникающие ранения груди в «торакоабдоминальной» зоне;
  • нарастающая и напряженная эмфизема средостения;
  • некупируемый напряженный пневмоторакс;
  • стойкий, не купируемый в течение 3-х суток после травмы и рецидивирующий пневмоторакс;
  • свернувшийся гемоторакс;
  • инородные тела плевральной полости, легкого и средостения.

В качестве предела, ограничивающего возможности торакоскопии у пострадавших с травмой груди (в особенности сочетанной шокогенной, на фоне централизации кровообращения и неустойчивых гемодинамических показателей, кровопотери из-за наличия других источников в животе, местах перелома костей и т.д.) при продолжающемся внутриплевральном кровотечении взяты 500 мл/час, т.к. при большем темпе кровотечения велика вероятность выявления источника кровотечения, потребующего конверсии и запоздалой торакотомии.

Попытка выполнения торакоскопических операций нецелесообразна у пациентов с нестабильной гемодинамикой, что связано с риском обнаружения неустранимых при торакоскопии повреждений сердца и магистральных сосудов, которые потребуют перехода к традиционной торакотомии, и с возможной необходимостью проведения во время операции однолегочной вентиляции. Если интенсивная предоперационная подготовка или противошоковая терапия не приводит к стабилизации состояния пациента, то следует считать торакоскопическую операцию противопоказанной и воспользоваться традиционной хирургической тактикой.

Противопоказаниями для торакоскопии при изолированной и сочетанной травме груди мы считаем следующие:

  • тотальный гемоторакс;
  • профузное внутриплевральное или легочное кровотечение;
  • тампонада сердца;
  • убедительные признаки ранения крупных сосудов и трахеи;
  • напряженный или некупируемый пневмоторакс на противоположной стороне груди;
  • сохраняющийся, несмотря на лечебные мероприятия, неблагоприятный или сомнительный прогноз для проведения оперативных вмешательств при травматическом шоке;
  • наличие неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации;
  • обширные повреждения или нагноения мягких тканей груди;
  • облитерация плевральной полости.

В качестве доминирующих неторакальных повреждений при сочетанной травме груди наиболее часто выступают кровотечения при повреждениях органов живота, внутричерепные гематомы.

Показаниями для конверсии видеоторакоскопии в торакотомию служат:

  • выявление проникающих ранений сердца, крупных сосудов и бронхов, трахеи, пищевода и других органов средостения;
  • невозможность устранения выявленных повреждений и обеспечения полного гемостаза и/или аэростаза эндовидеохирургическим способом.

ВЫВОДЫ

1. Основными принципами использования эндовидеохирургических операций при изолированной и сочетанной травме груди являются: очередность выполнения эндовидеохирургических и других оперативных вмешательств в строгом соответствии с принципом доминирования повреждений; проведение эндовидеохирургических вмешательств только под общим обезболиванием с интубацией трахеи; использование видеоторакоскопии только при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств; проведение видеоторакоскопии и видеолапароскопии при сочетанной травме груди и живота с гемопневмотораксом только после адекватного дренирования плевральной полости; обеспечение полного удаления свертков крови из плевральной и брюшной полостей, выявления и устранения повреждений внутренних органов, полного гемостаза и аэростаза, адекватного направленного дренирования полостей.

2. Показаниями для проведения лечебно-диагностической видеоторакоскопии при травматическом гемотораксе являются: средний и большой гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с поступлением крови в количестве до 500 мл в час, свернувшийся гемоторакс.

3. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе; убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов; внутриплевральном (более 500 мл крови в час) и легочном кровотечении; при сохраняющемся, несмотря на лечебные мероприятия, неблагоприятном или сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств при травме груди, сопровождающейся травматическим шоком; наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации.

4. По данным неотложной и срочной видеоторакоскопии средний и большой травматический гемоторакс всегда является частично свернувшимся (масса удаленных из плевральной полости свертков крови составила при среднем гемотораксе - 317±39 г, при большом - 834±47 г.)

5. Включение видеоторакоскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с травматическим гемотораксом при изолированной и сочетанной травме груди позволяет уменьшить частоту торакотомий – в 2,1 раза, продолжительность плеврального дренирования – в 2,2 раза, частоту осложнений травматической болезни – в 1,6 раза, продолжительность стационарного лечения и летальность – в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшие со средним и большим травматическим гемотораксом

нуждаются в проведении лечебно-диагностической видеоторакоскопии. При сочетанной шокогенной травме груди это вмешательство выполняется в неотложном или срочном порядке только при благоприятном прогнозе после устранения доминирующего угрожающего жизни повреждения другой локализации.

2. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках проникающих ранений сердца и крупных сосудов, профузном внутриплевральном (более 500 мл крови в час) и легочном кровотечении, неблагоприятном или сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств.

3. Лечебно-диагностическую видеоторакоскопию целесообразно проводить под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Общая анестезия дополняется проведением внутригрудных блокад местными анестетиками в ходе вмешательства.

4. Во время видеоторакоскопии возможно выполнить полную эвакуацию жидкой крови и свертков, ревизию стенок плевральной полости и внутренних органов, выявить и устранить источник кровотечения, выполнить аэростаз, санацию и направленное дренирование плевральной полости.

5. При невозможности выявления и/или устранения источника внутриплеврального кровотечения эндохирургическим путем в экстренном порядке требуется конверсия торакоскопии в открытую операцию.

6. Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия с эндохирургической декортикацией легкого с успехом может осуществляться для удаления свернувшегося и нагноившегося гемоторакса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

        1. Багненко С.Ф. Сочетанные повреждения груди, сопровождающиеся шоком

(диагностика, хирургическая тактика и лечение). Учебно-методическое пособие / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов, С.А.Селезнев, Р.В.Вашетко, В.Н.Лапшин, Г.М.Бесаев, В.С.Афончиков, Е.А.Бородай, И.Г.Джусоев, С.Ш.Тания, А.Г.Синенченко, А.В.Лапицкий, О.В.Балабанова. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2006. – 160 с.

        1. Багненко С.Ф. Эндовидеохирургические вмешательства в диагностике и ле-

чении сочетанных шокогенных повреждений груди и живота (методические рекомендации) / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов, В.Л.Карташкин, И.Г.Джусоев, М.Ю.Кабанов, С.Ш.Тания, Н.Д.Ашраф, О.В.Балабанова. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2006. – 32 с.

        1. Тулупов А.Н. Показания и противопоказания для видеоторакоскопии при

шокогенной травме груди / А.Н.Тулупов, А.Г.Синенченко, О.В.Балабанова, А.В.Лапицкий // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. – № 1(17). – Прил. – ч.2. – С.592– 593.

        1. Багненко С.Ф. Медицинская помощь при механической травме груди и жи-

вота на догоспитальном этапе / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов, А.В. Лапицкий, О.В.Балабанова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2007. – № 2. – С.47– 51.

        1. Багненко С.Ф. Алгоритм диагностики и лечения травматического гемото-

ракса /С.Ф. Багненко, А.Н. Тулупов, О.В.Балабанова //Скорая медицинская помощь. – 2007. – № 3. – С. 73– 76.

        1. Багненко С.Ф. Диагностика и лечение травматического гемоторакса /

С.Ф. Багненко, А.Н. Тулупов, О.В.Балабанова, А.В. Лапицкий // Медицинский академический журнал. – 2007.– Т. 7, № 3. – Прил.10. – С.201– 204.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»