WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |
Базисное лечение в основной и контрольной группах пациентов также было практически идентичным.

Всем пострадавшим проводили лечение, которое включало устранение гемо- и гемопневмоторакса и обусловивших их причин, дыхательной недостаточности и гипоксии, адекватное обезболивание, восстановление ОЦК, кардиотонизирующую, антибактериальную, иммунокорригирующую терапию и т. д. При сочетанной травме последовательно в соответствии с принципами лечебно-тактического прогнозирования осуществляли лечение сопутствующих доминирующих и недоминирующих повреждений.

В работе использованы данные физикального обследования, общих анализов крови и мочи, гематокрита и удельного веса крови, практической коагулограммы, отдельных показателей биохимического и кислотно-основного состояния крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и плевральных синусов, рентгенографии и компьютерной томографии органов груди, плеврографии, гематокрита, лейкоцитоза и бактериологического посева плеврального содержимого. Видеоторакоскопию производили при помощи эндовидеохирургического комплекса фирмы «Storz». Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета программы STATISTICA версия 5,5. Определение эффективности диагностических методов исследования выполнено по специальным формулам (Власов В.В., 2001).

Алгоритм диагностики и лечения травматического гемоторакса

Помощь пострадавшим с травмой груди осуществляли по разработанному алгоритму (рис. 1).

Рис 1. Алгоритм диагностики и лечения травматического гемоторакса.

Предварительный диагноз гемоторакса предполагает установление локализации и приблизительной величины гемоторакса. Для этого использовалось физикальное обследование, обзорная рентгенография груди, эхолокация плевральных синусов. При проведении плевральной пункции оценивали агрегатное состояние плеврального содержимого (жидкий гемоторакс или свернувшийся) и производили пробу Рувилуа-Грегуара. Определение степени травматического шока и прогноза для проведения оперативного лечения осуществлялось по методике Ю.Н. Цибина с соавт.(1976). Доминирование отдельных повреждений констатировали на основании балльной оценки шокогенности травмы по таблице Ю.Н. Цибина с соавт.(1976). Хирургическая тактика устанавливалась, исходя из величины рассчитанного по формуле Ю.Н. Цибина с соавт. (1976) индекса прогноза в зависимости от возраста пострадавшего (Алекперли А.У. с соавт., 2005).

Далее плевральную полость дренировали двумя толстыми (не менее 1 см в диаметре) дренажами – во II межреберьи по срединноключичной линии и в VII межреберьи по задней подмышечной линии. При среднем и большом гемотораксе (500-1500 мл) сразу или после плеврального дренирования выполняли лечебно-диагностическую видеоторакоскопию. У пострадавших с травматическим шоком это вмешательство выполняли только при благоприятном прогнозе. Видеоторакоскопию проводили также в случае отсроченного внутриплеврального кровотечения менее 500 мл/час. При неблагоприятном или сомнительном прогнозе при гемотораксе производили только дренирование плевральной полости и/или экстренную торакотомию по жизненным показаниям при продолжающемся внутриплевральном кровотечении более 500 мл/час, тотальном гемотораксе (более 1500 мл). При невозможности выявления или устранения источника кровотечения эндовидеохирургическим способом также производили экстренную торакотомию. При выявлении проникающих ранений сердца, крупных сосудов и бронхов, трахеи, пищевода, невозможности устранения выявленных повреждений и обеспечения полного гемостаза и/или аэростаза эндовидеохирургическим способом, прибегали к конверсии.

При свернувшемся гемотораксе со сроком давности от 2 суток до 2 недель (ранний период травматической болезни), когда появлялся резерв времени, в алгоритм включали плеврографию, компьютерную томографию органов груди, внутриплевральную фибрино- и протеолитическую терапию, а также отсроченную лечебную видеоторакоскопию.

Результаты использования видеоторакоскопии при травматическом

гемотораксе

86 пострадавшим основной группы (59 с ранениями и 27 с закрытой травмой груди) выполнено 89 видеоторакоскопий: 8 диагностических, 56 лечебно-диагностических и 25 лечебных. У 3 пациентов видеоторакоскопия проводилась повторно в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением. В экстренном (неотложном) порядке произведено 46 операций, в срочном – 18 и в отсроченном – 25. У 16 пациентов выполнена торакоскопия и лапароскопия в различной последовательности. У 19 пострадавших с шоком и недоминирующей травмой груди лечение гемоторакса начинали с дренирования плевральной полости двумя трубками большого диаметра, устраняли угрожающее жизни доминирующее неторакальное повреждение (у 16-лапаротомия, у 3-декомпрессионная трепанация черепа) и только после этого выполняли торакоскопию. Из 58 пациентов с шокогенной травмой груди при поступлении в стационар у 40 прогноз для оперативного лечения был благоприятным, у 18 – сомнительным. Пострадавшим с сомнительным прогнозом плевральную полость дренировали, а видеоторакоскопию осуществляли только после стабилизации показателей центральной гемодинамики. Видеоторакоскопия выполнена по поводу среднего гемоторакса 45 пациентам (52,3%), большого – 16 (18,6%) и свернувшегося – 25. ИВЛ была двулегочной у большинства пациентов (70 чел, из них все пациенты (47) с сочетанной и 23 с изолированной травмой груди).

Видеоторакоскопия существенно превосходит остальные методы диагностики травматического гемоторакса, а также, в отличие от них, в подавляющем большинстве клинических наблюдений дает возможность установить точный топический диагноз. В частности, ее чувствительность составляет 94,8%, специфичность – 87,8%, положительная прогностичность – 96,8%, отрицательная прогностичность – 80,9%, - диагностическая точность – 93,7%. Во всех случаях после удаления жидкой фракции плеврального содержимого в плевральной полости обнаруживали свертки крови, то есть в 100% наблюдений констатирован частично свернувшийся гемоторакс. Свертки крови фрагментировали при помощи наконечника электроотсасывателя, тупфером или щипцами и эвакуировали. Масса удаленных свертков крови составляла от 200 г до 1,5 кг, при среднем гемотораксе - 317±39 г, при большом - 834±47 г. После устранения гемоторакса эндохирургическим способом было установлено, что у 52 (60,5%) пострадавших кровотечение является состоявшимся, а у 34 (39%) - продолжающимся. Наиболее частыми источниками внутриплеврального кровотечения были межреберные сосуды (39 чел) и сосуды поврежденного легкого (13 чел). Причем у каждого четвертого пострадавшего (22 чел) выявлено два или более источников с устойчивым или неустойчивым гемостазом. Общее количество выполненных при видеоторакоскопии отдельных эндохирургических манипуляций отражено в таблице 1. Для осуществления отдельных эндохирургических манипуляций экстренная и срочная видеоторакоскопия дополнялась миниторакотомией в 24 случаях.

Таблица 1

Общее количество выполненных при видеоторакоскопии

отдельных эндохирургических манипуляций

Манипуляция

Количество

Удаление гемоторакса

86

Остановка кровотечения из межреберных сосудов

39

Лигирование внутренней грудной артерии

1

Шов раны легкого

29

Атипичная резекция легкого

7

Перикардиотомия

3

Шов раны диафрагмы

11

Медиастинотомия

3

Обработка острых отломков ребер

3

Блокады местными анестетиками

81

Направленное дренирование плевральной полости

86

Итого

349

Видеоторакоскопия по поводу свернувшегося гемоторакса выполнена 25 пострадавшим. Все операции были лечебными и сделаны в срок от 2 до 14 суток от момента поступления в стационар в отсроченном порядке. До этого момента эндохирургические вмешательства пациентам не осуществлялись, а использовался метод закрытого дренирования. У 6 человек свернувшийся гемоторакс был нагноившимся. В 4 случаях пиоторакс был вызван стафилококками, в 1 – кишечной палочкой, в 1 – ассоциацией стафилококков с энтеробактером. В 17 наблюдениях видеоторакоскопии предшествовали безуспешные попытки медикаментозного лизиса свертков крови террилитином или стрептокиназой. В 17 случаях для удаления свертков и декортикации легкого видеоторакоскопия дополнялась миниторакотомией. Операции всегда завершали выполнением лечебной фибробронхоскопии под наркозом. Всем 25 пациентам удалось свернувшийся гемоторакс устранить, плевральную полость хорошо отмыть растворами антисептиков и выполнить ее направленное эффективное дренирование. Опыт нашей работы показал, что при диагностированном до операции свернувшемся гемотораксе практически никогда не возникает необходимости проведения экстренной торакоскопии. Он подлежит удалению после стабилизации состояния пациента в срочном или отсроченном порядке.

Переход от неотложной и срочной видеоторакоскопии к экстренной торакотомии осуществлен у 8 (9,3%) из 86 пациентов. Причинами конверсии были неустранимые эндохирургическим путем: рана сердца – у 3, кровотечение из глубокой раны легкого и внутренней грудной артерии – у 2, разрыв диафрагмы – у 3 пострадавших. Им выполнили соответственно ушивание кровоточащих ран сердца, легкого, внутренней грудной артерии и диафрагмы открытым способом. Продолжительность стационарного лечения выживших пострадавших основной группы составила 23,7±0,7 суток. Из 86 пациентов этой группы умерли 11(12,8%), в т. ч. 3 – после экстренной торакотомии. Причинами смерти стали у 4 – эндотоксикоз и полиорганная несостоятельность на фоне сепсиса, у 3 – острая нарастающая легочно-сердечная недостаточность при острой пневмонии, у 3 – острая кровопотеря и прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, у 1 – тромбоэмболия легочной артерии. Осложнений, непосредственно связанных с проведением торакоскопии, не было.

321 пациенту контрольной группы сразу после поступления в стационар плевральную полость дренировали двумя трубками большого диаметра. Из 197 пациентов контрольной группы с шокогенной травмой груди при поступлении в стационар у 146 прогноз для оперативного лечения был благоприятным, у 41 – сомнительным и у 10– отрицательным. Их лечение осуществляли в соответствии со схемой лечебно-тактического прогнозирования, но без применения видеоторакоскопии. У пациентов контрольной группы при среднем гемотораксе из плевральной полости по дренажам получено 344±28 мл жидкой крови, при большом - 914±51 мл. После видеоторакоскопии плевральные дренажи удаляли через 2-5 (2,8±0,1) суток, а у пострадавших контрольной группы значительно позже - через 5-8 (6,2±0,1) суток (р < 0,05). В контрольной группе торакотомия с удалением гемоторакса, ревизией внутренних органов и обеспечением гемостаза выполнена 62 (19,3%) пострадавшим, что в два раза превосходит частоту конверсии в основной группе. При ретроспективном анализе установлено, что из 53 (16,5%) пациентов, оперированных в неотложном и срочном порядке, 37 (11,5%) торакотомия производилась по абсолютно безоговорочным показаниям (ранения сердца, обширные и глубокие раны легкого, большие разрывы диафрагмы), а у 16 (5,0%) эта операция могла бы быть заменена видеоторакоскопией. В последнем случае речь идет о ревизии органов средостения, остановке внутриплеврального кровотечения из ран грудной стенки и небольших ран легкого и диафрагмы. Отсроченная торакотомия, выполненная для удаления свернувшегося гемоторакса 9 (2,8%) пациентам, также могла не производиться. Кроме этого, одному пострадавшему в связи с послеоперационным внутриплевральным кровотечением потребовалась реторакотомия. После дренирования плевральной полости было установлено, что из 321 пострадавшего у 268 (83,5%) кровотечение является состоявшимся, а у 53 (16,5%) - продолжающимся. У пациентов с остановившимся кровотечением его источник остался неидентифицированным, а точный диагноз неустановленным. У оперированных открытым способом наиболее частыми источниками внутриплеврального кровотечения, как и в основной группе, были межреберные сосуды и сосуды поврежденного легкого. Продолжительность стационарного лечения выживших пациентов контрольной группы достигла 30,8±0,8 суток. Летальность составила 16,8%: умерли 54 из 321 пострадавшего.

Частота осложнений травматической болезни (38,4% в основной группе и 62,6% в контрольной) у пострадавших с эндохирургическим пособием снизилась в 1,6 раза по сравнению с традиционным лечением, причем за счет патологии, которая связана с эффективной санацией плевральной полости и быстротой расправления легкого (гемоплеврит: 2,3% в основной и 11,5% в контрольной группе; эмпиема плевры: 2,3% в основной и 6,5% в контрольной группе; нагноение раны: 3,5% в основной и 5,9% в контрольной группе, гнойный эндобронхит: 5,8% в основной и 9,7% в контрольной группе).

Преимущества включения видеоторакоскопии в комплекс лечебных мероприятий при травме груди со средним и большим гемотораксом по сравнению с традиционными методами демонстрирует таблица 2.

Таблица 2

Преимущества видеоторакоскопии перед традиционными методами

лечения травмы груди со средним и большим гемотораксом

Показатели

Традиционное лечение

(n=321)

С применением видеоторакоскопии (n=86)

р

Эффект применения видеоторакоскопии

Частота торакотомии

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»