WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

БАЛАБАНОВА

ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЕМОТОРАКСА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарасов Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Беляев Алексей Михайлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «____ »_____________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « ____» ____________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема травматизма как у нас в стране, так и за рубежом стоит очень остро. Сочетанная травма, летальность при которой даже в условиях хорошо оснащенных и укомплектованных специализированных стационаров составляет около 50%, является одной из трех основных причин смертности населения. Механические повреждения занимают ведущее место среди причин смертности людей наиболее трудоспособного возраста (20-40 лет). Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни, как это делается во многих странах по рекомендации ВОЗ, то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний, вместе взятых (Ермолов А.С., 2004).

Частота закрытых повреждений и ранений груди в настоящее время не имеет тенденции к снижению. В мирное время она составляет 35-50% всех повреждений, в военное время встречается у 10-11% раненых с летальностью 5-8% (Антонов Ю.В., 1998; Брюсов П.Г., 1998; Бисенков Л.Н., 2001).

Частота проникающих ранений груди, среди которых преобладают ножевые, составляет до 50-60% (Колесников И.С. с соавт., 1982; Антонов Ю.В., 1998). Многие авторы отмечают увеличение количества сочетанных травм и ранений груди в мирное время (Худайберенов Г.С., Селезнев С.А., 1994; Багненко С.Ф. с соавт., 2006).

Доминирующая сочетанная травма груди по числу осложнений и летальности занимает одно из первых мест. Летальность при такого рода повреждениях составляет от 60,2 до 70,8% (Демченко П.С. и др., 1988; Кутушев Ф.Х. и др., 1989; Мооге Е.А. еt аl., 1980). Торакальная травма является непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями, а у 25% стационарных пациентов с этой патологией допускаются серьезные диагностические и тактические ошибки (Вагнер Е.А. и др., 1985).

Гемоторакс встречается у 55-80% пострадавших при огнестрельных ранениях груди (Колесов В.И., 1950), в 19-38 % случаев при открытой и в 25-50 % при закрытой травме груди в мирное время, приводя к развитию посттравматического плеврита и эмпиемы плевры, фибротораксу (Вагнер Е.А. с соавт., 1995; Бисенков Л.Н., 1994; Забавская О.А., 2001). Более чем у 2/3 пострадавших с тяжелой закрытой сочетанной травмой груди (Бояринцев В.В. с соавт., 2005) диагностируется гемоторакс и гемопневмоторакс, которые у каждого пятого нагнаиваются.

В течение последнего десятилетия в хирургии открытых и закрытых повреждений груди широкое распространение получила видеоторакоскопия, которая сочетает в себе большие лечебно-диагностические возможности и малую травматичность (Жестков К.Г. с соавт., 2003; Шулутко А.М. с соавт., 2006; Villavicencio R. еt al., 1999). В то же время многие аспекты этого метода при сочетанной шокогенной травме груди остаются мало изученными, или в литературе имеются весьма противоречивые мнения. Прежде всего, это касается принципов использования эндовидеохирургических методов, показаний и противопоказаний для проведения торакоскопии при сочетанной шокогенной травме груди, алгоритма и подходов в лечении отдельных видов гемоторакса.

Цель исследования - определить возможности и эффективность видеоторакоскопии в диагностике и лечении гемоторакса при изолированной и сочетанной травме груди.

Задачи исследования

  1. Разработать принципы применения видеоторакоскопии при изолированной и сочетанной травме груди.
  2. Определить показания и противопоказания для проведения видеоторакоскопии при изолированной и сочетанной травме груди.
  3. Создать алгоритм диагностики и лечения травматического гемоторакса с использованием видеоторакоскопии.
  4. Оценить клиническую эффективность применения разработанных принципов, показаний, противопоказаний и алгоритма диагностики и лечения гемоторакса у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди с использованием видеоторакоскопии.

Научная новизна

Выявлено, что очередность выполнения эндовидеохирургических и других оперативных вмешательств основана на использовании принципа доминирования повреждений; использование видеоторакоскопии возможно только при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств при травме груди, сопровождающейся шоком. Установлено, что видеоторакоскопия показана: при среднем и большом гемотораксе, внутриплевральном кровотечении до 500 мл крови в час, свернувшемся гемотораксе и противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов, профузном внутриплевральном кровотечении, наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации.

Практическая значимость

Использование видеоторакоскопии у пострадавших со средним и большим гемотораксом при изолированных и сочетанных повреждениях груди по изложенным в работе принципам дает возможность существенно повысить эффективность лечения пациентов, в т. ч. уменьшить частоту торакотомий, продолжительность плеврального дренирования, частоту осложнений травматической болезни и продолжительность стационарного лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором осуществлялось лечение части пациентов с травматическим гемотораксом, включенных в исследование, в том числе выполнение видеоторакоскопии; разработан алгоритм диагностики и лечения гемоторакса с использованием видеоторакоскопии; выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными принципами использования эндовидеохирургических операций при изолированной и сочетанной травме груди являются: очередность их выполнения в строгом соответствии с принципом доминирования повреждений; использование видеоторакоскопии только при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств; проведение всех эндовидеохирургических вмешательств только под общим обезболиванием с интубацией трахеи, а при сочетанной травме груди с гемопневмотораксом только после адекватного дренирования плевральной полости.

2. Показаниями для проведения лечебно-диагностической видеоторакоскопии при травматическом гемотораксе являются: средний и большой гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с поступлением крови в количестве до 500 мл в час, свернувшийся гемоторакс.

3. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов, профузном внутриплевральном и легочном кровотечении, при неблагоприятном или сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств при травме груди, сопровождающейся травматическим шоком, наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации.

4. По данным неотложной и срочной видеоторакоскопии средний и большой травматический гемоторакс всегда является частично свернувшимся.

Апробация и реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных журналах. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2007), V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (г. Петрозаводск, 2007) и II съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 2007).

Практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники сочетанной травмы СПб НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе и УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска, а также в учебном процессе на кафедре хирургии повреждений СПбМАПО.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 249 источников, из них 172 отечественных и 77 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения в период с 2002 по 2006 гг. 407 пострадавших со средним и большим гемотораксом и гемопневмотораксом при изолированных и сочетанных колото-резаных ранениях и закрытых повреждениях груди в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе и 10-й городской клинической больнице г. Минска. 321 из них проводили традиционное обследование и лечение без применения видеоторакоскопии (контрольная группа). 86 пациентам традиционное лечение дополнялось проведением видеоторакоскопии в соответствии с изложенными ниже принципами и методикой (основная группа).

Исследованием не охвачены пострадавшие с малым гемотораксом и малым гемопневмотораксом. Это сделано на основании того, что малый гемоторакс без пневмоторакса с накоплением в плевральной полости крови в коли-честве от нескольких десятков до 500 мл часто остается нераспознанным и, соответственно, недоступным для учета и анализа. В случае диагностики такой гемоторакс хорошо поддается лечению традиционным закрытым способом без привлечения дорогостоящей эндовидеохирургической техники и относительно редко приводит к осложнениям. Контрольную группу составили пациенты со средним и большим гемотораксом и гемопневмотораксом, которым в силу различных организационных и технических причин видеоторакоскопию выполнить не удалось, хотя показания для этого были.

Верификацию гемоторакса производили на основании результатов дооперационного клинического, лучевого и лабораторного исследования и с учетом операционных находок. В работе использована классификация гемоторакса по рентгенологическим данным, предложенная П.А. Куприяновым: малый гемоторакс – кровь в пределах плеврального синуса, средний гемоторакс – кровь до уровня середины лопатки, большой гемоторакс – кровь выше середины лопатки. Но учитывая, что пострадавшие поступают в горизонтальном положении, и произвести рентгенографию груди в вертикальном или полусидячем положении тела удается далеко не всегда, наиболее точная оценка величины гемоторакса осуществлялась по количеству крови, удаленной из плевральной полости по дренажам или во время операции: до 500 мл – малый, от 500 до 1000 мл – средний, от 1000 до 1500 мл – большой и более 1500 мл – тотальный гемоторакс (Цыбуляк Г.И., Бечик С.Л., 1994). При этом учитывалось, что при выявлении рентгенологических признаков гемоторакса в положении лежа можно предполагать наличие у пациента как минимум среднего гемоторакса (более 500 мл).

В основную группу вошли 9 (10,5%) женщин и 77 (89,5%) мужчин, в контрольную – 42 (13,1%) женщины и 279 (86,9%) мужчин в возрасте от 17 до 75 лет. Большая часть их была трудоспособного возраста – до 50 лет (69 чел или 80,2% в основной группе и 250 или 77,9% в контрольной). По полу и возрастным группам основная и контрольная группа достоверно не отличались (р>0,05). Из 407 пострадавших 258 имели проникающие колото-резаные ранения груди (59 чел. (68,6%) в основной группе, 199 чел. (62%) в контрольной), 149 – закрытую травму груди (31,4% в основной группе, 38% в контрольной). У 227 пациентов была сочетанная травма груди (47 чел. (54,7%) в основной и 180 чел. (56,1%) в контрольной), у 180 изолированная травма (45,3% в основной и 43,9% в контрольной). У пациентов с сочетанной травмой чаще были повреждения живота (17 чел. (36,2%) в основной и 43 чел. (23,6 %) в контрольной) и конечностей ( 7 чел. (14,9%) в основной и 41 чел. (22,7%) в контрольной), а повреждения более 3 областей тела были у 14 (29,8%) пострадавших основной и 61 (33,8%) контрольной группы. Травма сопровождалась шоком у 2/3 пострадавших обеих групп: 58 чел. (67,4 %) в основной и 197 чел. (61,4 %) в контрольной группе, причем у 2/3 пациентов (34 чел (58,6%) в основной и 134 чел. (68 %) в контрольной группе) констатирован шок 1 ст., у пострадавших (17 чел. (29,3 %) и 48 чел. (24,4 %) соответственно) – шок 2 ст., у 1/10 пациентов (7 чел. (12,1 %) и 15 чел. (7,6 %) соответственно) – шок 3 ст. по индексу Алговера. Доминирующие повреждения груди при сочетанной травме в обеих группах (39 чел. (67,2%) в основной и 124 чел. (62,9%) в контрольной) встречались в 2 раза чаще недоминирующих. При поступлении у пострадавших обеих групп (64 чел. (74,4 %) в основной группе и 244 чел. (76%) в контрольной) общее состояние было среднетяжелым, а у каждого пятого-шестого – тяжелым и крайне тяжелым (17 чел. (19,8 %) в основной группе и 46 чел. (14,3 %) в контрольной). При оценке по шкалам AIS и ISS преобладали среднетяжелые и тяжелые повреждения. По механизму, характеру и тяжести полученных повреждений, а также сопутствующей патологии пациенты основной и контрольной групп существенно не различались (р>0,05).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»