WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

187/26

Массу тиреоидного остатка, который хорошо визуализируется, при субтотальной резекции щитовидной железы по методике Е. С. Драчинской у 119 пациентов оценивали визуально. У 28 больных масса оставляемой ткани была определена с использованием трехмерного моделирования оперативных вмешательств, и встроенной в компьютерный пакет системы проведения математического анализа, позволяющего на основе интраоперационного определения 3 размеров (длины, ширины и толщины), быстро и с достоверной точностью определять объем долей и вычислять массу оставляемой ткани щитовидной же-

лезы. Для создания данной компьютерной программы использовали трехмерную компьютерную модель щитовидной железы, разработанную на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией совместно с компанией Delcam. На основе разработанной виртуальной компьютерной модели щитовидной железы была создана эталонная модель щитовидной железы, которая путем масштабирования приведена к форме с едиными размерами по всем трем осям.

Путем использования функции виртуального отсечения верхнего полюса от разработанной модели доли щитовидной железы по заданной формуле, была получена эталонная модель остатка, при которой величина остатка составляла 10% от объема доли. Полученный остаток был пропорционально отмасштабирован в объем равный 1 мм3. Для упрощения использования компьютерной программы во время операции была создана галерея из 15 наиболее часто встречающихся форм верхнего полюса доли щитовидной железы.

Во время операции, после пересечения перешейка, мобилизовали долю щитовидной железы. Измеряли длину, ширину и высоту доли. Все измерения проводили по наиболее отдаленным точкам. Полученные данные вносили в программу, производили непропорциональное масштабирование эталонной железы по трем осям с заданными параметрами, что позволило построить трехмерную компьютерную модель доли щитовидной железы данного больного в натуральную величину. Для измерения объема доли использовался встроенный инженерный калькулятор программы. Далее, высчитывался объем оставляемой ткани (10% от объема доли), и на монитор выводили изображение 15 остатков щитовидной железы разных форм с одинаковым, заданным объемом. Хирург оценивал форму верхнего полюса доли у оперируемого больного, выбирал наиболее подходящий по форме остаток на мониторе. На основании параметров выбранного остатка доли, программа позволяла определить точный уровень резекции.

Через 1-1,5 месяца после операции у 213 пациентов был оценен тиреоидный статус. Оценка тиреоидного статуса произведена на основе клинических

данных и лабораторного исследования (уровень тиреоидных и тиреотропного гормонов).

В послеоперационном периоде 33 пациентам сравнивали массу тиреоидного остатка оцененную визуально во время операции с массой остатка полученной по расчетам при УЗИ, а 20 пациентам сравнивали массу остатка щитовидной железы определенную интраоперационно с использованием разработанной компьютерной программы с массой остатка рассчитанной при УЗИ.

Для изучения течения аутоиммунного процесса при диффузном токсическом зобе после хирургического лечения 40 больным с гипотиреозом, у которых подозревалось наличие узловой трансформации ткани железы в сроки от одного месяца до 7 лет была произведена тонкоигольная аспирационная биопсия остатка.

Результаты собственных исследований.

От 1,5 месяцев до 7 лет после операции по поводу диффузного токсического зоба был оценен тиреоидный статус. Возраст и количество больных, у которых произведена оценка тиреоидного статуса представлены в таблице 2.

Послеоперационный гипотиреоз был выявлен у 69% (147) пациентов.

Больных с послеоперационным гипотиреозом разделили на две группы. Первую группу больных составили 65,2% (139) пациентов с манифестной формой гипотиреоза. Во вторую группу вошли 3,8% (8) больных с субклиническим гипотиреозом. Манифестным гипотиреозом считали наличие у больного характерных клинических проявлений, гиперсекреции тиреотропного гормона (ТТГ) при сниженном уровне тироксина (Т4). Под субклиническим гипотиреозом понимали повышенный уровень ТТГ от 4,01 до 10 мЕд/л при нормальном Т4, при полном отсутствии клинической картины или наличии скудных проявлений болезни.

В группе пациентов с манифестным послеоперационным гипотиреозом, последний был ожидаемым исходом операции у 31% (66) больных. Этим больным была произведена предельно субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением ткани общей массой до 4г. Расширенный объем операции, исключающий возможность развития послеоперационного рецидива тиреотоксикоза, был выполнен у группы пациентов с тяжелыми осложнениями тиреотоксикоза и сопутствующими заболеваниями, послеоперационный рецидив тиреотоксикоза у этих больных был бы жизненно опасным осложнением. Полученные данные свидетельствуют, что практически у половины пациентов с послеоперационным гипотиреозом, он был ожидаемым результатом.

Таблица 2.

Тиреоидный статус больных перенесших хирургическое лечение по поводу диффузного токсического зоба оцененный через 1,5 месяца после

операции (n=213)

Тиреоидный

статус

Количество

Возраст

Всего

20-30

30-40

40-50

50-60

60-70

70-<

213

29

50

65

46

17

6

Гипотиреоз

12

30

46

32

13

6

139

Субклинический гипотиреоз

3

2

2

1

_

_

8

Эутиреоз

11

15

12

11

3

_

53

Рецидив тиреотоксикоза

_

2

4

1

1

_

8

Лабораторный тиреотоксикоз

3

1

1

2

_

_

7

Соотношение ожидаемого гипотиреоза и спонтанного послеоперационного гипотиреоза в разных возрастных группах представлены на рисунке 1.

Диагноз гипотиреоз во всех исследуемых группах был подтвержден на основании клинико-лабораторных данных. Лечение послеоперационного гипотиреоза заключалось в подборе адекватной дозы заместительной терапии левотироксином, под контролем самочувствия и лабораторных показателей, при

постоянном наблюдении эндокринолога.

Эутиреоидное состояние в сроки от 1-1,5месяцев после операции было отмечено у 53 (24,4%) пациентов. Через 1 год у всех пациентов в данной группе сохранялось эутиреоидное состояние. При обследовании данной группы больных через 2 года после операции, 8 (15,3%) пациентов отметили появление симптомов гипотиреоза, который был подтвержден лабораторно.

Рис. 1. Соотношение ожидаемого гипотиреоза и спонтанного

гипотиреоза в разных возрастных группах

Рецидив тиреотоксикоза наблюдали у 7 больных. У всех пациентов диагноз был верифицирован на основании развернутой клинической картины тиреотоксикоза и изменений лабораторных показателей. Всем пациентам был назначен курс этаноловой склеротерапии, параллельно назначали тиреостатическую терапию с более быстрым снижением дозы антитиреоидных препаратов. После проведенного лечения у 4 больных тиреотоксикоз был купирован. Одному больному понадобился повторный курс этаноловой деструкции. Два пациента были повторно оперированы. Применение курса этаноловой склеротерапии в лечении послеоперационного рецидива тиреотоксикоза было эффективным почти в случаев. Полученный результат свидетельствует, что в качестве лечения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза целесообразно применять малоинвазивный метод лечения – этаноловую склеротерапию, которая в большинстве случаев позволяет купировать тиреотоксикоз, и не прибегать к повторным операциям.

У 5 больных отсутствовали клинические проявления тиреотоксикоза, но

сохранялись лабораторные признаки гиперфункции тиреоидного остатка. В течение 1-1,5 лет лабораторные показатели у этих больных нормализовались до эутиреоза.

У 53 пациентов с дисфункцией щитовидной железы, в сроки от одного месяцев до 7 лет после операции по поводу диффузного токсического зоба произвели УЗИ остатка щитовидной железы. Кроме оценки стандартных ультразвуковых характеристик ткани щитовидной железы, определяли ее объем.

Зная удельную массу ткани щитовидной железы, высчитывали массу тиреоидного остатка, после чего сравнивали ее с массой тиреоидного остатка указанной в протоколе операции данного больного. 41 пациенту сравнивали массу тиреоидного остатка оцененную визуально во время операции с массой остатка, полученной по расчетам при УЗИ, а у 28 пациентов масса оставляемой ткани во время операции была определена с использованием трехмерного компьютерного моделирования.

При сравнении массы тиреоидного остатка, высчитанной по данным УЗИ в разные сроки после оперативного вмешательства с массой, указанной в протоколе операции определенной визуально, оказалось, что только у 9,8% (4) больных масса тиреоидного остатка указанная в протоколе операции совпала с массой определенной по УЗИ. У 70,7%(29) - масса тиреоидного остатка оказалась больше чем указанно в протоколе операции, а у 19,5 (8) - меньше. При сравнении массы тиреоидного остатка определенной визуально во время операции с массой остатка определенной по данным УЗИ среднее отклонение по нашим данным составило 37,8%. Это согласуется с данными других исследователей. Так по сведениям Е. А. Валдиной (2001) погрешность при визуальном определении массы тиреоидного остатка может достигать 100%. Такой результат, вероятно, обусловлен тремя причинами:

      • неточной оценкой массы ТО хирургом во время операции;
      • некомпенсированным гипотиреозом после операции, вследствие

которого происходит гиперплазия ТО;

      • выраженным склеротическим процессом, который вызывает атрофию

тиреоидного остатка.

Так как масса тиреоидного остатка является одним из основных факторов, влияющих на функциональный результат операции, его неправильная оценка резко увеличивает число послеоперационного гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза. Именно этот фактор может быть относительно легко скорректирован, если в руках хирурга окажется простой в употреблении и быстродействующий механизм точного определения зоны проведения резекции во время оперативного вмешательства.

При сравнении массы остатка щитовидной железы полученной во время операции с помощью использования специальной трехмерной компьютерной программы, с массой остатка рассчитанной при УЗИ, среднее отклонение составило 14%. Таким образом, при использовании специальной компьютерной программы погрешность в оценке удалось снизить в 2 раза. Данная методика интраоперационного определения массы тиреоидного остатка увеличивает длительность операции в среднем на 8-12минут. Определение массы остатка щитовидной железы с помощью специализированной компьютерной программы, позволила снизить количество больных с послеоперационными функциональными нарушении щитовидной железы обусловленных неправильной оценкой массы тиреоидного остатка в 2,4 раза.

Для выявления корреляции между выраженностью аутоиммунного процесса и функциональным результатом операции, 40 пациентам, у которых была определена степень выраженности аутоиммунного процесса во время операции, путем цитологического исследования мазков-отпечатков, через 1,5 – 2 месяца после операции был определен тиреоидный статус. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Выраженность аутоиммунного процесса и функциональный результат операции (n=40)

Выраженность аутоиммунного процесса

Кол-во больных с гипотиреозом

Кол-во больных с рецидивом тиреотоксикоза

Кол-во больных с эути-

реозом

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»