WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

СУАРИШВИЛИ

НАНА ЗУРАБОВНА

ДИСФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

14.00.27- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Трунин Евгений Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук Кузьмичев Александр Сергеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «___»___________2008г. в «___» часов на заседании диссертационного совета 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82)

Автореферат разослан «___»_______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г. Н. Горбунов

Актуальность проблемы.

Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса является одним из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний – заболеваемость составляет 5-6 случаев на 100 000 населения в год (Калинин А. П. и соавт., 2004)

Частота рецидивов после медикаментозного лечения составляет 35%-75% (Ветшев П. С. и соавт., 2000; Петрова Н. Д. 2000, Alexander E.K. et al., 2002, Lucas A. et al., 1997, Калинин А. П. и соавт., 2004). По мнению большинства исследователей, развитие рецидива диффузного токсического зоба после адекватно проведенной тиреостатической терапии является показанием к назначению альтернативных способов лечения – операции или терапии радиоактивным йодом. (Петрова Н. Д. и соавт., 2000; Фадеев В. В., 2002; Weetman A. P., 2003).

У большинства больных перенесших хирургическое вмешательство в послеоперационном периоде выявляются функциональные нарушения щитовидной железы разной степени тяжести. Наиболее частым является снижение тиреоидной функции - гипотиреоз. По данным И.Р. Федак и соавт. (1999г), М.И. Балоболкина и соавт. (2000г), Н.В. Латкина и соавт. (2000г), Г.А. Мельниченко и соавт. (2000г), Farndnon J. (1997г) гипотиреоз после операции по поводу диффузного токсического зоба встречается в 10% - 80% случаев.

Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза как свидетельствует И.И. Дедов и соавт. (2000г), М.И. Балоболкин и соавт. (2000г), А.П. Калинин и соавт. (2000г), И.Р. Федак и соавт. (1999г), Cooper D. (1998г) встречается в 10% -15%. Учитывая высокую частоту послеоперационных нарушении функции щитовидной железы необходим анализ причин возникновения и разработка способов профилактики послеоперационных осложнений.

Проведение детального изучения состояния больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, у которых возникли послеоперационные дисфункции щитовидной железы, может существенно изменить представления о методике и объеме оперативного вмешательства, а также дать основание для разработки комплекса мер по предупреждению и лечению послеоперационных осложнении.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с диффузным токсическим зобом путем разработки адекватных мер предупреждения и лечения послеоперационных нарушений функции тиреоидного остатка.

Задачи исследования:

  1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения, исследовать гормональный тиреоидный статус больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба.
  2. Определить размеры тиреоидного остатка и корреляцию их с гормональным статусом больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба.
  3. Изучить функциональные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба при разной интенсивности аутоиммунного процесса в щитовидной железе и ее остатке.
  4. Создать компьютерную модель основных хирургических операций применяемых для лечения диффузного токсического зоба, позволяющую интраоперационно на основе ограниченного числа измерений вычислять массу оставляемой ткани щитовидной железы.
  5. Разработать комплекс мер по диагностике, профилактике и лечению послеоперационной дисфункции щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба.

Научная новизна исследования.

  1. На основании ретроспективного клинико-статистического анализа доказано, что узлы на фоне диффузного токсического зоба носят в основном доброкачественный характер. Злокачественная трансформация ткани щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба встречается достаточно редко.
  2. На основании морфологической оценки результатов тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в до- и послеоперационном периоде доказано, что высокая степень аутоиммунного процесса в ткани щитовидной

железы является одной из основных причин послеоперационного рецидива

тиреотоксикоза.

  1. На основании оценки результатов тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы перед и в различные сроки после хирургического лечения диффузного токсического зоба доказано, что увеличение количества больных с гипотиреозом в поздние сроки после операций по поводу диффузного токсического зоба связанно со стадийностью течения аутоиммунного процесса, приводящего к постепенному подавлению и разрушению функционирующих тиреоцитов.
  2. Терапия препаратами левотироксина у части больных с послеоперационным гипотиреозом после хирургического лечения диффузного токсического зоба не позволяет полностью купировать гипотиреоз.

Практическая значимость.

  1. На современном клинико-статистическом материале изучены количество, частота и структура послеоперационных функциональных нарушений после хирургического лечения диффузного токсического зоба. Показано, что увеличение количества послеоперационного гипотиреоза связано с вынужденным расширением объема резекции щитовидной железы у тяжелого контингента больных с сопутствующей патологией.
  2. Доказано необходимость введения в алгоритм обследования больных с диффузным токсическим зобом тонкоигольной аспирационной биопсии для уточнения активности течения аутоиммунного процесса. На клиническом материале показано, что активность аутоиммунного процесса существенно влияет на функциональный результат после хирургического лечения диффузного токсического зоба.
  3. На основе клинической апробации установлена высокая эффективность предложенной компьютерной программы для интраоперационной оценки массы тиреоидного остатка.
  4. При послеоперационном рецидиве диффузного токсического зоба доказана высокая эффективность малоинвазивного вмешательства этаноловой скле-

ротерапии под УЗ-контролем.

  1. Для предотвращения функциональных нарушений щитовидной железы после хирургического лечения диффузного токсического зоба показана эффективность совместной курации и диспансерного наблюдения больного в послеоперационном периоде терапевтом-эндокринологом и хирургом-тиреологом.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи методов исследования, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, в самостоятельном проведении 70 операции больным с диффузным токсическим зобом, анализе клинических наблюдений и статистической обработке полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Основным функциональным нарушением щитовидной железы после хирургического лечения диффузного токсического зоба является гипотиреоз.
  2. Уменьшение массы тиреоидного остатка – основная причина гипотиреоза.
  3. Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза после диффузного токсического зоба связан с высокой активностью аутоиммунного процесса, или ошибочным оставлением избыточной тиреоидной ткани.
  4. Морфологическая оценка активности аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба при цитологическом исследовании тонкоигольных биопсий или мазков-отпечтков позволяет наглядно оценить активность аутоиммунного процесса или верифицировать структуру узла.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на XII Всероссийской конференции СНО и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии» (СПб, 2004); заседании Проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО (2007).

Внедрение результатов исследования.

Результаты научного исследования используются в педагогической прак-

тике кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО, и также в клинической практике отделения эндокринологии Елизаветинской больницы.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале рекомендованном ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 150 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, указателя литературы, содержащего 200 наименований работ, в том числе 100 отечественных и 100 зарубежных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследований.

213 пациентов с диффузным токсическим зобом в возрасте от 20 до 75 лет были подвергнуты хирургическому лечению. Из них женщины составляли 87,7% (187), а мужчины 12,3 % (26), соотношение женщины:мужчины составляет 7:1. Наибольшее количество больных, как женщин так и мужчин, подверглись оперативному лечению в возрасте от 40 до 50 лет. Диффузный токсический зоб с узлами выявлен у 43 больных, диффузный токсический зоб без узлов у 170. Данные о возрасте и поле больных оперированных по поводу диффузного токсического зоба изложены в таблице 1.

Вопрос о возможности проведения оперативного вмешательства решался после комплексного обследования больного, совместно с эндокринологом. Оперативное вмешательство проводили по общепринятым показаниям. Для проведения всех оперативных вмешательств, применяли эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Большинству пациентов (147) была произведена резекция щитовидной железы в объеме субтотальной по методике Е.С. Драчинской с оставлением от 4 до 10г ткани щитовидной железы с одной или с двух сторон у верхних полюсов. Предельно субтотальная резекция с оставление тиреоидной ткани менее 4 г была произведена 66 пациентам.

Для решения вопроса о необходимом объеме резекции конкретного пациента оценивали степень выраженности аутоиммунного процесса в щитовидной железе при диффузном токсическом зобе. С этой целью у 40 пациентов исследовали интраоперационные мазки отпечатки. Степень выраженности аутоиммунного процесса определяли цитологически, путем оценки лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы по способу А.Н. Шапиро (2003).

Таблица 1

Возраст и пол больных оперированных по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ)

Возраст

Пол

ДТЗ

ДТЗ с узлом

Итого

Ж

М

Ж

М

Ж/М

20-30

21

3

2

_

25/2

30-40

42

5

5

1

44/5

40-50

45

8

9

2

54/7

50-60

31

2

10

2

44/3

60-70

10

1

7

1

14/1

70-<

2

_

3

1

5/1

Всего

151

19

36

7

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»