WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Воронина

Ольга Леонидовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА И РАЗРАБОТКА МЕР ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.10-инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Харит Сусанна Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Яковлев Алексей Авенирович

доктор медицинских наук профессор Калинина Наталия Михайловна

Ведущая организация – ГУО ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___»____________2008г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский проспект, д.1/82.

Автореферат разослан «___»____________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник А.В. Соболев

Актуальность проблемы. В настоящее время благодаря наличию высокоэффективных и безопасных вакцин становится реальным искоренение, помимо оспы, ряда инфекционных заболеваний - полиомиелита, кори, столбняка новорожденных, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В, желтой лихорадки и гемофильной инфекции типа b [Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 2006; ВОЗ, 2006; Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., 2007]. С увеличением объема и спектра используемых вакцинных препаратов снижается заболеваемость инфекциями, число осложнений и летальных исходов, вызванных ими, но растет регистрация нежелательных эффектов прививок [Медуницин Н.В., 2004; ММWR, 2005]. Поэтому важным элементом программ вакцинопрофилактики является постлицензионный мониторинг неблагоприятных событий или поствакцинальных осложнений (ПВО) [Гайдерова Л.А.и др., 2007; Plotkin S., Orenstein W.A., 2004]. В поствакцинальном периоде возникают не только осложнения, но и разнообразные заболевания, совпавшие с прививкой по времени. Для дифференциального диагноза осложнений и заболеваний поствакцинального периода необходимы объективные клинико-лабораторные критерии, которые необходимы и для разработки мер профилактики поствакцинальной патологии [Харит С.М. и др., 2001; Лакоткина Е.А. и др., 2004]. Все вышесказанное определило цели и задачи данного исследования.

Цель работы - разработать клинико-лабораторные критерии дифференциального диагноза заболеваний поствакцинального периода для совершенствования методов их профилактики.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать структуру заболеваний поствакцинального периода у детей, по данным госпитализации в НИИДИ (на основании архива за 20 лет).
  2. Изучить клинико-анамнестические и лабораторные факторы риска развития поствакцинальных осложнений.
  3. Оценить эффективность использования иммуномодулирующих препаратов для профилактики заболеваний поствакцинального периода.
  4. Разработать тактику профилактики поствакцинальных осложнений в условиях ЛПУ.

Научная новизна. Сочетанное введение вакцин - АКДС и АДС-М с живой полиомиелитной, коревой с паротитной - достоверно снижает частоту поствакцинальных осложнений (с 40,4% до 18,8% и с 25,4% до 7,9% соответственно). Афебрильные судороги встречаются с одинаковой частотой после всех прививок (15,1% при АДС-М, 19,3% - АКДС, 20,4% - коревой, 16,7% - ОПВ), фебрильные – достоверно чаще после коревой (51,0%), чем после АКДС (33,9%). Поэтому судорожный синдром у привитых АКДС не может расцениваться как обусловленное вакциной специфическое поствакцинальное осложнение. Нейромиалгический синдром необходимо включать в мониторинг поствакцинальных осложнений как возможное проявление аллергии на повторное введение адъюванта неживых вакцин, так как он встречается в 90,5% случаев после введения АКДС и АДС-М и в 94,3% при их повторном введении. Факторами риска развития неврологических осложнений являются неврологическая патология (в 55,2-70,6%) и ВУИ (в 54,2%) в анамнезе, что достоверно чаще, чем при аллергических осложнениях (24,0% и 16,0% соответственно), а для аллергических осложнениий - предшествующие проявления аллергии (у 66,0%). Интеркуррентные заболевания составляют 53,5% - 97,6% патологии поствакцинального периода. Фактором риска их развития является ВУИ в анамнезе (у 37,9-60,7%) и вакцинация нездоровых детей (38,7%). Для профилактики интеркуррентных заболеваний поствакцинального периода целесообразно применение иммунотропных препаратов, наиболее эффективным из которых является рибомунил, оказывающий также адъювантное действие на специфическое антителообразование.

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость пересмотра классификации поствакцинальных осложнений на АКДС - исключение судорожного синдрома, введение учета нейромиалгического синдрома. Показано, что для дифференциального диагноза поствакцинального осложнения должны учитываться анамнестические (поражение нервной системы, ВУИ, аллергические реакции, вакцинация нездорового ребенка), клинические (сроки развития заболевания, длительность симптомов, высота лихорадки) и лабораторные (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, нейтрофилез) критерии. Разработана унифицированная анкета для определения факторов риска развития поствакцинальной патологии. Впервые выявлена роль ВУИ как фактора риска неврологических осложнений и интеркуррентных заболеваний. Установлено, что сочетанная иммунизация является методом предупреждения поствакцинальных осложнений. Разработана тактика иммунизации против кори ослабленных детей с использованием иммунотропного препарата рибомунила.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Поствакцинальные осложнения составляют 19,1% в структуре заболеваний, с которыми госпитализируют привитых. Судорожный синдром является реализацией предрасположенности ребенка к судорогам; АКДС вакцина – триггером, выявляющим такую предрасположенность, а не этиологическим фактором.
  2. Нейромиалгический синдром ассоциирован с вакцинами, содержащими гидроксид алюминия; синдром паротита является проявлением нормального вакцинального процесса при использовании вакцин, содержащих паротитный компонент; серозный менингит в поствакцинальном периоде паротитной вакцинации может являться вакциноассоциированным заболеванием.
  3. Поражение нервной системы и аллергические состояния в анамнезе ребенка - факторы риска развития соответствующих осложнений; ВУИ - фактор риска развития неврологических осложнений и интеркуррентных заболеваний, так же, как вакцинация нездорового ребенка.
  4. Профилактика поствакцинальных осложнений включает организационные принципы с использованием унифицированной анкеты и клинические - сочетанное введение вакцин, применение иммунотропных препаратов.
  5. Рибомунил оказывает наиболее выраженное профилактическое действие по предупреждению осложненного течения вакцинации и адъювантное действие на специфическое антителообразование.

Апробация работы. Результаты работы доложены на V-VI конгрессе педиатров-инфекционистов (2006, 2007гг.), НПК ФГУ «НИИДИ Росздрава» (Санкт-Петербург 2005, 2006гг.), XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006, 2007гг.). Разработанная тактика иммунизации внесена в пособие для врачей «Тактика иммунизации ослабленных детей».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в рекомендованном ВАК журнале. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ профилактики поствакцинальных осложнений» от 10.01.2006 (по заявке № 2006101005/14(001082) от 10.01.2006 г.).

Внедрение результатов работ. Результаты исследования внедрены в практику работы дома ребенка № 7, детского дома № 40, ДГБ № 1, 72 детских поликлиник г.Санкт-Петербурга, КДЦ клиники ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, МУЗ Псковская городская больница №2, используются в учебном процессе на постоянно действующем городском семинаре для врачей кабинетов иммунопрофилактики КЗ Санкт-Петербурга, на учебных циклах кафедры «Инфекционных болезней у детей» ФПК и ПП ГУО ВПО СПб ГПМА.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в анализе архивных данных (1624 историй болезни), отборе на вакцинацию, иммунизации, наблюдении и обследовании 114 детей, в создании компьютерной базы данных, статистической обработке материала с использованием прикладных программ Microsoft Еxcel 2000 и пакета программ Statistika 6,0. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, иллюстрированных 37 таблицами и 4 рисунками, обсуждения, выводов, указателя литературы, содержащего 177 отечественных и 143 зарубежных источника.

Содержание работы

Материалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных задач в 2003-2006 годах проведены: анализ историй болезни 1624 детей (с использованием архива НИИДИ за 1986 – 2006гг.), включая 202 ребенка, поступивших в 2004–2006гг. с подозрением на поствакцинальное осложнение, за которыми проведено клиническое наблюдение с лабораторным обследованием; иммунизация 114 детей с сочетанной патологией (часто болеющих, с атопическим дерматитом и поражением нервной системы) против кори, их них 90 - с применением различных иммунотропных средств. Использовали: Циклоферон (в дозе 0,15-0,3 г в сутки 10 дней со дня иммунизации -14 человек); Рибомунил (750 мг 1 раз в день, со дня вакцинации 12 дней подряд - 15 человек); Лейкинферон в свечах (по 40 000 МЕ на ночь, за три дня до прививки, в день прививки, на 4, 8, 12 дни после нее - 13 человек); ИРС-19 (3 раза в день по 1 дозе, месяц со дня вакцинации - 6 человек); Деринат – 0,25% (по 1 капле 3 раза в день в нос, 10 дней со дня вакцинации - 14 человек); «Джунгли с минералами» (1 раз в день, 1 месяц - 28 человек). За всеми привитыми проведено клиническое наблюдение с ежедневным измерением температуры тела в течение первых двух недель после прививки и врачебным осмотром в течение 2-х месяцев. Поствакцинальный период оценивали как гладкий или осложненный (при наслоении интеркуррентных инфекций). При гладком течении общие вакцинальные реакции разделяли по общепринятым критериям на слабые, средние, сильные. При отсутствии клинических проявлений гладкий вакцинальный процесс оценивали как бессимптомный. Иммунологическое обследование привитых проведено совместно с сотрудниками группы клинической иммунологии (зав. проф., д.м.н. Железникова Г.Ф.). До прививки, на 14-й и 30-й дни после нее определяли: субпопуляции лимфоцитов (CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD95+) микролимфоцитотоксическим методом с набором моноклональных антител производства НПИ «Медбиоспектр» (2360 исследований); функциональную активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА (286 исследований); цитокины ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН- в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением тест- систем ООО «Протеиновый контур» СПб (454 исследования); содержание иммуноглобулинов А, М, G стандартным методом радиальной иммунодиффузии по Manchini G., 1964г., содержание IgE методом ИФА с тест-системой ТОО «Полигност», СПб (798 исследований); общий пул ЦИК методом преципитации с использованием 3,5% раствора полиэтиленглюколя “Sigma” по Digeon,1977г.(230 исследований). Противокоревые антитела в те же сроки оценивали стандартным методом в РПГА (в вирусологической лаборатории, зав. д.б.н. Мурина Е.А.) – 190 исследований. Всего проведено 4318 исследований. У 202 детей, поступивших в 2004-2006 гг. с подозрением на поствакцинальное осложнение, проводили: клинический анализ крови (147 исследований), оценивали CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD95+ субпопуляции лимфоцитов (454 исследования), функциональную активность лимфоцитов в РБТЛ на ФГА (46 исследований), общий пул ЦИК (24 исследования). Всего сделан 671 анализ. Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ Excel для Windows 2000 и пакета программ Statistika 6,0. Достоверность различий выявляли с помощью критерия Стьюдента (t-test), определения критерия различия. Критическим уровнем достоверности нулевой статистической гипотезы принимали р<0,05.

Результаты исследования

Структура заболеваний поствакцинального периода у детей по данным архива НИИДИ за 20 лет. На основании анализа архивных данных 1624 историй болезни установлено, что поствакцинальные осложнения составляют 19,1% от числа заболеваний, с которыми госпитализируют детей в поствакцинальном периоде. Осложнения на АКДС и АДС-М отмечаются достоверно чаще (рХ2<0,001), чем после живых вакцин. Сочетанное введение АКДС (АДС-М) с ОПВ достоверно (р<0,05) уменьшало развитие осложнений, так же, как сочетанное использование коревой и паротитной вакцин (рХ2<0,05) (табл.1).

Таблица 1

Структура окончательных диагнозов у детей, госпитализированных в НИИДИ в 1986-2006гг. с подозрением на поствакцинальное осложнение.

Вакцинный препарат

Всего детей

ПВО

абс %

Норм. р-ии

абс %

ИЗ

абс %

АДС-М

100

32 / 32,0

13 / 13,0

55 / 55,0

АДС-М+ полио

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»