WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

Перфорация в анамнезе

5

1,52

Сопутствующие заболевания

72

2,99**

Рвота малоизмененной кровью

41

0,47

Рвота кофейной гущей

42

0,43

Мелена

57

0,23

Пульс более 110 уд в мин

81

4,32***

Снижение А/Д ниже 80мм.рт.ст

68

3,28***

Снижение уровня гемоглобина менее 80г/л

59

4,48***

Тяжесть кровопотери: Легкая

Средняя

Тяжелая

3

29

56

3,91***

1,32

2,41**

Степень активности кровотечения: Ia

Ib

IIa

IIb-IIс

28

46

9

5

3,21**

2,19***

2,01

1,95

Локализация язвы: желудок

ДПК

32

56

0,68

2,11*

Диаметр язвы (см): 1,1 - 1,4

1,6 – 1,9

2 - 2,9

3 см и более

5

9

41

33

2,11

2,27

3,08*

3,22*

Степень пенетрации: I- II

III-IY

12

76

0,21

3,60***

t - критерий # определен при сравнении с группой больных без рецидива кровотечения

*, **, *** - различия статистически достоверны: * -р<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001

Из данных таблицы видно, что имеется статистически значимая взаимосвязь между развитием рецидива кровотечения и возрастом, сопутствующими заболеваниями, степенью тахикардии, уровнем гемоглобина, темпом кровотечения, тяжестью кровопотери, степенью пенетрации и диаметром язвы.

Таким образом, риск рецидива кровотечения наиболее высок у пациентов старше 55 лет, имеющих сопутствующие заболевания (ИБС, осложненная НК более чем IIВ, цирроз печени), у которых при поступлении имеется снижение гемоглобина (менее 85г/л), при темпе кровотечения Форрест Ia и Ib, диаметре язвы более 1 см и пенетрации III-IY степени, неадекватном эндоскопическом гемостазе, неадекватной антисекреторной терапии.

ВЫВОДЫ

  1. Эндоскопические методы являются окончательным видом гемостаза у 87% - 96% больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Инъекционная терапия эффективна при любой степени активности кровотечения; рецидив при ее применении наблюдается у 10,2% больных.
  2. Монополярная коагуляция показана при локализации непенетрирующих язв на малой кривизне желудка и задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки при степени активности кровотечения по Форресту IIa -III. Ее эффективность составляет 90,5%. Аргоно-плазменная и радиоволновая коагуляция целесообразна при диффузном кровотечении из кратера язвы Ib – III степени, независимо от диаметра, места локализации и степени пенетрации язвы. Окончательный гемостаз достигается у 94,6% и 92,3% больных соответственно.
  3. Клипирование следует выполнять при кровотечении из крупных сосудов, независимо от места локализации и степени пенетрации при степени активности кровотечения Ia –Iib и при условии тангенциальности угла не менее 600. Успешный гемостаз достигается у 95,2% больных. Лигирование кровоточащей язвы показано при ее диаметре до 1см, при отсутствии плотного воспалительного вала и пенетрации, независимо от ее локализации. Гемостаз достигается у 100% больных.
  4. Применение комбинированных методик эндоскопического гемостаза позволяет снизить частоту рецидивов до 2,9%. Наиболее эффективной из них явиляется комбинация инъекционной терапии с аргоно-плазменной коагуляцией или клипированием сосуда. Окончательный гемостаз при первом варианте сочетания достигается у 96,7%, при втором – у 98,5% больных.
  5. Использование всего арсенала эндоскопических методик гемостаза при лечении кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет снизить оперативную активность до 7,4% и общую летальность до 2,1%.
  6. Основными факторами риска развития рецидива кровотечения являются кровопотеря тяжелой степени, степень активности кровотечения Ia – Ib по Форресту, возраст старше 55 лет, пенетрация язвы III-IY ст., тяжелые сопутствующие заболевания и неадекватная антисекреторная терапия.
  7. Разработанный лечебный алгоритм при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевает эндоскопический гемостаз, назначение максимальных доз ингибиторов протонной помпы, адекватное восстановление объема циркулирующей крови, профилактику и лечение синдромов острого повреждения других органов. Показаниями к оперативному лечению являются невозможность выполнения эндоскопического гемостаза из-за пилородуоденального стеноза и локализации пенетрирующих язв в кардиальном отделе желудка, аррозия крупных артериальных стволов, рецидив кровотечения и неэффективность повторного эндоскопического гемостаза. С учетом возможностей современной консервативной терапии методом выбора являются паллиативные операции, обеспечивающие надежный гемостаз.

Практические рекомендации

1. Выполнение диагностического и лечебного этапов эндоскопических процедур у пациентов с кровопотерей средней и тяжелой степени необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом, что предотвращает развитие респираторных осложнений и не ограничивает врача-эндоскописта во времени и действиях.

2. При наличии большого количества содержимого в желудке внутривенное введение в качестве прокинетика эритромицина в дозе 3мг/кг веса способствует эвакуации желудочного содержимого в течение 30-60 мин.

3. При инъекционной терапии в зону кратера язвы должно вводиться не менее 40-60 мл раствора. С целью облечения введения раствора в рубцовые ткани в зоне язвенного дефекта целесообразно использовать шприц, объемом не более 2 мл.

4. При рыхлом тромбе в кратере язвы ее необходимо отмыть. В большинстве случаев эта манипуляция позволяет непосредственно визуализировать источник кровотечения и выбрать оптимальный метод эндоскопического гемостаза.

5. При хирургическом лечении кровоточащей пенетрирующей язвы задней стенки луковицы целесообразно выполнение экстрадуоденизации язвы перед ушиванием.

6. При вынужденной резекции желудка целесообразно применение однорядного шва задней стенки гастродуоденоанастомоза, что позволяет обойтись без травматизации поджелудочной железы и избежать выключения двенадцатиперстной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеев П.В. Эндоскопический гемостаз при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / П.В. Сергеев, К.Г. Кубачёв, К.А. Шахнавазов, Е.Г. Солоницын, А.С. Гусев // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: Сборник трудов.- Ростов-на-Дону, 2005. – С. 236.

2. Сергеев П.В. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода / П.В. Сергеев, В.А. Кащенко, К.Г. Кубачев, Т.Б. Есменская, Е.Г. Солоницын, К.А. Шахнавазов // Сборник научных статей, посвященных 100- летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. – 2006 – С. 65-66.

3. Сергеев П.В. Эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / П.В. Сергеев, К.Г. Кубачёв, К.А. Шахнавазов, Е.Г. Солоницын, А.С. Гусев // Сборник научных статей, посвященных 100- летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. – 2006 – С. 67.

4. Кубачев К.Г. Результаты применения активной эндоскопической тактики при неварикозных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ в стационаре скорой помощи / К.Г. Кубачев, П.В.Сергеев, Е.Г.Солоницын, К.А. Шахнавазов // Сборник научных трудов, посвященных 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского. СПб. -2006.–С. 179.

5. Шахнавазов К.А. Возможности эндоскопического гемостаза при лечении хронических кровоточащих гастродуоденальных язв / К.А. Шахнавазов // Сборник научных статей, посвященных 100-летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. СПб. -2006. –С. 70 - 80.

6. Кубачев К.Г. Возможности эндоскопии в диагностике и лечении неварикозных источников кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке / Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - №1. –С. 30-34.

7. Кащенко В.А. Возможности экстренной лечебной эндоскопии при остром варикозном кровотечении / В.А. Кащенко, К.Г. Кубачев, П.В. Сергеев, П.Ю.Щербаков, К.А. Шахнавазов // Сборник научных статей, посвященных 100 – летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. -2006-С. 61 -62.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»