WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Хирургическому лечению подвергнуты 219 пациентов, в том числе 190 больным оперативное лечение выполнено как основное лечебное пособие в течение первых 2-12 часов с момента госпитализации. 21 больной оперирован в разные сроки после поступления в связи с развитием рецидива кровотечения на фоне проводимой консервативной терапии и 8 – при рецидиве кровотечения после эндоскопического гемостаза вследствие неэффективности или невозможности его повторного выполнения. До марта 2003г. из 395 больных оперированы 127 (32,2%) в течение 2-12 часов с момента поступления и 21 - после рецидива кровотечения. Таким образом, общая оперативная активность составила 37,5%. Из 518 больных, госпитализированных после 1 апреля 2003 года, в течение 2-12 часов с момента поступления оперировано 63 (12,2%) больных и 8 - в разные сроки после рецидива кровотечения (общая оперативная активность – 13,7%). Наиболее интенсивное кровотечение (Ia и Ib) в этой группе наблюдалось у 56,7% больных.

Виды и количество выполненных операций представлены в таблице 3

Таблица 3.

Виды операций при кровотечении

Виды операций

ЯДПК

(n =103)

ЯЖ

(n =116)

Всего

(n =219)

Резекция желудка по Б – 1

35

47

82 (37,4%)

Резекция желудка по Г – Ф

9

26

35 (16%)

Иссечение язвы, пилоропластика

20

9

29(13,2%)

Дуоденотомия, прошивание язвы

28

-

28 (12,8%)

Гастротомия иссечение язвы

-

11

11 (5%)

Гастротомия прошивание язвы

-

23

23(10,5%)

Лапароскопическое ушивание язвы

11

-

11 (5%)

При кровотечении из язв тела и субкардиального отдела желудка у 34 больных выполнено иссечение язвы и последующее ушивание дефекта. Иссечение язв желудочной локализации в большинстве случаев не представляет технических проблем. Исключение составляют язвы расположенные в кардиальном отделе желудка (по малой кривизне и на задней стенке) с вовлечением в язвенный инфильтрат дистальной части пищевода или клапана Губарева. При этом наложение швов на стенку пищевода, вовлеченную в воспалительный инфильтрат, иссечение клапана Губарева чреваты высоким риском развития несостоятельности швов и замыкательной функции кардии. Поэтому необходимо выполнять эти манипуляции строго пристеночно, не углубляясь в малый сальник. После достаточной мобилизации стенки желудка и, при необходимости, дистальной части пищевода иссечение язвы производится в виде треугольника, обращенного основанием к малой кривизне. Такие клиновидные лоскуты иссекались из передней и задней стенки желудка, отступая от края язвы на 2-3 мм. Образовавшийся дефект ушивался узловыми швами в поперечном направлении двухрядным швом. При локализации язвы на задней стенке кардии или дна желудка ушивать язву через сальниковую сумку, особенно при пенетрации IY степени, чрезвычайно сложно. Поэтому такие язвы гораздо удобнее ушивать через просвет желудка. Для этого выполняется гастротомия в области дна и тела, длиной 4-5 см (при резекции - в удаляемой части), параллельно малой кривизне, отступя от нее на 4 см. Язва иссекается, и дефект ушивается однорядным швом.

Иссечение язвы и пилоропластика были выполнены 29 больным (13,2%), дуоденотомия и прошивание язвы – 28 (12,8%) пациентам. В последние годы эти, так называемые паллиативные операции, мы считаем предпочтительными. Это обусловлено тем, что при своевременном противорецидивном лечении риск рецидива и повторных осложнений язвенной болезни очень низок. В тоже время, они не сопровождаются развитием постгастрорезекционных и постваготомических синдромов, ведущих к стойкой инвалидизации больного. Показаниями к выполнению этих операций являются невозможность осуществления и неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза при невозможности эффективного повторного эндоскопического гемостаза. Иссечение язвы и пилоропластика показана при локализации язвы в пилорическом канале, сразу за жомом, или в тех ситуациях, когда ушивание язвы может усугубить степень выраженности пилородуоденального стеноза, однако выполнить резекцию желудка не представляется возможным или целесообразным из-за преклонного возраста, тяжести состояния пациента и кровопотери тяжелой степени при сроках более 3 суток от начала кровотечения. При отсутствии пилородуоденального стеноза и локализации язвы на задней стенке пилорический жом лучше сохранить, выполняя поперечную дуоденотомию и прошивание язвы.

У 11(5%) больных при локализации язвы подковообразной формы сразу за жомом, на передней полуокружности луковицы, в связи с затруднениями применения эндоскопического гемостаза выполнено лапароскопическое ушивание кровоточащей язвы. Для уточнения локализации и конфигурации язвы выполняли интраоперационную фиброгастроскопию, подсвечивая язву изнутри, после чего она ушивалась двухрядным узловатым швом в поперечном направлении.

Резекция 2/3 желудка как метод лечения кровоточащей язвы был избран у 117 (53,4%) больных, причем подавляющее большинство таких операций было выполнено до апреля 2003 года. Выполнение резекции желудка при кровоточащей язве, в какой то степени, является вынужденной операцией, предпринимаемой вследствие наличия нескольких различных осложнений язвенной болезни. Показанием к резекции желудка считали суб- и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз при отсутствии алиментарной дистрофии и нарушения общего гомеостаза, гигантские и циркулярные язвы двенадцатиперстной кишки, зеркальные язвы луковицы, когда дном язвы передней стенки являлась серозная оболочка (предперфорационное состояние) или при ее пенетрации IYст. в соседние органы, гигантские язвы желудка (более 3 см), осложненные пенетрацией III- IYст. Абсолютными противопоказаниями к резекции желудка считали тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст, независимо от тяжести кровопотери и темпа кровотечения, срок от начала кровотечения более 3 суток (высокая угроза развития различных послеоперационных осложнений), тяжелую постгеморрагическую анемию при отсутствии возможности адекватного восполнения глобулярного объема.

Резекция 2/3 желудка по первому способу Бильрота выполнена 82, по методике Гофмейстера-Финстерера – 35 пациентам. Склонность гигантских язв проксимального отдела желудка к пенетрации в соседние органы и тяжелым кровотечениям нередко является основанием для применения радикальной хирургической тактики. При локализации язвенного дефекта менее чем в 2 см от «зубчатой» линии, удаление малой кривизны при резекции желудка производили раздельно по передней и задней стенке, полностью иссекая язву под визуальным контролем со стороны слизистой и не затрагивая дистальный отдел пищевода. Для исключения деформации малой кривизны при последующем ушивании, ширина иссекаемых лоскутов передней и задней стенок должна быть одинаковой. Для облегчения этой задачи по границе резекции в удаляемой части накладывали три провизорных сквозных шва (выше кратера язвы, у угла будущего анастомоза и посередине между ними). Далее на переднюю и заднюю стенки желудка наносится направляющая насечка в виде дуги, несколько левее ранее наложенных провизорных швов, после чего порционно, начиная от угла будущего анастомоза, рассекаются обе стенки желудка, последовательно ушивая их швом Пирогова-Матещука. Эта манипуляция существенно облегчает иссечение равномерных порций передней и задней стенки желудка, позволяя формировать трубкообразную культю желудка любых размеров.

При локализации язвы выше (менее 2 см от «зубчатой» линии или вовлечении пищевода в язвенный инфильтрат) резекция желудка выполнялась по другой методике, поскольку ушивание пищевода может явиться причиной его сужения или грубой деформации кардии с нарушением замыкательной функции. Для исключения этого до резекции язва иссекалась отдельно. Для этого мобилизовывали кардию, сохраняя блуждающие нервы и восходящую ветвь левой желудочной артерии. Далее язва иссекалась по передней и задней стенке желудка (при необходимости и пищевода) поперечно в виде 2 треугольников, обращенных основанием к малой кривизне. Образовавшийся дефект ушивали в поперечном направлении по методике Пирогова-Матещука и серозно-мышечными швами. Далее выполнялась резекция 2/3 с сохранением первой поперечной ветви левой желудочной артерии.

При локализации язвы на задней стенке дна желудка произвести резекцию желудка вместе с язвой, как правило, не удается. Выполнение проксимальных резекций желудка при данной локализации язвы, по нашему мнению, является абсолютно неоправданным из-за патогенетической необоснованности, высокого риска развития послеоперационных осложнений и большой летальности. Оптимальным видом оперативного вмешательства при язве задней стенки дна желудка является вариант операции Мадленера, модифицированный А.И. Горбашко. При этом после мобилизации желудка на удаляемом участке передней стенки желудка выполняется широкая гастротомия, на края язвы со стороны слизистой накладываются провизорные швы и язва иссекается в пределах неизмененных тканей. Образовавшийся дефект ушивается параллельно оси желудка узловыми швами Пирогова-Матещука со стороны слизистой. В дальнейшем больным выполнятся стандартная резекция 2/3 желудка по первому способу Бильрота.

Значительные технические трудности наблюдаются при выполнении резекции желудка по поводу кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки при имеющемся пилородуоденальном стенозе в стадии суб- и декомпенсации. Нами разработаны определенные приемы, позволяющие избежать травматизации поджелудочной железы. Технически это исполняется следующим образом. После определения объема операции выполняется мобилизация желудка до пилорического жома. Желудок пересекается выше пилорического жома, выполняется резекция и формируется культя желудка. Сразу ниже края язвы или уровня выполняется поперечная дуоденотомия. Привратник и луковица рассекаются продольно по передней стенке до дуоденотомического разреза. Излишки стенок привратника, луковицы по передней полуокружности и вся слизистая иссекаются до нижнего края язвы задней стенки луковицы (или стеноза), оставляя на поджелудочной железе мышечную полоску, шириной 1,5-2 см. Задняя стенка двенадцатиперстной кишки по нижнему краю язвы прошивается несколькими лигатурами и, подтягивая за эти держалки, выполняется ее мобилизация на протяжении 2 мм. Далее формируется гастродуоденоанастомоз, накладывая на заднюю стенку анастомоза непрерывный однорядный шов. Передняя стенка формируется узловыми швами. Подобная техника существенно облегчает мобилизацию луковицы и способствует снижению частоты развития послеоперационного панкреатита. Кроме того, она позволяет уйти от формирования «трудной» культи двенадцатиперстной кишки с характерными для нее тяжелыми осложнениями. Рецидив кровотечения после хирургического лечения был у 4 пациентов, в том числе у 3 - в зоне шва, у 1 - из ушитой язвы задней стенки луковицы. Во всех четырех случаях выполнялся эндоскопический гемостаз. У 3 он оказался эффективным, 1 больной умер (пациент страдал тяжелыми сопутствующими заболеваниями). Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 89 (46,8%) пациентов. Летальность после хирургического лечения составила 9, 6%, (умер 21 пациент), - после консервативного лечения - 1,9% (умерло 5) и после эндоскопического гемостаза 1,1% (умерло 5).

Развитие рецидива кровотечения из язвы является наиболее драматическим моментом, значительно суживающим возможности выбора лечебной тактики. С целью прогнозирования рецидива кровотечения мы тщательно проанализировали значимость различных факторов в генезе его развития. При анализе были учтены следующие факторы: пол и возраст больного, длительность язвенного анамнеза, сопутствующие заболевания, длительность срока догоспитального и госпитального периода с момента начала кровотечения, тяжесть кровопотери, степень активности кровотечения по Форресту, локализация, размер и степень пенетрации язвы, характер лечения, в том числе и антисекреторной терапии. Всего рецидивы кровотечения отмечены у 88 пациентов, в том числе после консервативной терапии у 56, эндоскопического гемостаза в моноварианте у 20, комбинированного эндоскопического гемостаза у 5, хирургического лечения у 4 и после повторного эндоскопического гемостаза у 3. Интервал между эпизодами кровотечения составил от 2 часов до 13 суток от начала кровотечения. Взаимосвязь различных признаков с частотой рецидива кровотечения показана в таблице 4.

Таблица 4

Взаимосвязь клинико-лабораторных признаков с рецидивом кровотечения

Признаки

Кол- во больных

(n =88)

t-критерий #

Пол (м/ж)

60 / 28

0,52

Язвенный анамнез более 3 лет

34

0,16

Кровотечение в анамнезе

11

1,54

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»