WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

1

(ИТ) + (АПК)

8

2

Хирургическое лечение

8

-

Только консервативное лечение было применено у 268 (29,4%) больных, которые были госпитализированы до первого апреля 2003года. Консервативное лечение осуществлялось у пациентов, у которых на момент госпитализации на основании данных срочной ФЭГДС кровотечение признавалось состоявшимся. Нередко при тяжелой степени кровопотери и высоком риске рецидива кровотечения оперативное лечение предлагалось больным и этой группы. У 64,2% больных наблюдалась язва двенадцатиперстной кишки, у 35,8% - язва желудка. Пациентов со степенью активности кровотечения Ia и Ib в этой группе больных не было, поскольку им сразу предлагалось оперативное лечение. 75% пациентов отнесены к группе IIa и IIb по Форресту. Пациенты со средней и тяжелой степенью кровопотери составили 81,3%. Процентное соотношение пациентов с различными степенями тяжести кровопотери как при язве желудка, так и двенадцатиперстной кишки, существенно не отличалось от данных сводной таблицы, охватывающей всю анализируемую группу.

В соответствии с характером антисекреторной терапией больные были разделены на 4 группы:

-первая группа – пациенты, по разным причинам, не получали антисекреторных препаратов (49 больных);

-вторая группа - пациентам назначался ранитидин или его инъекционная форма – ацелок (65 больных);

-третья группа - больные получали квамател (фамотидин) – (91 больных);

-четвертая группа - пациенты принимали омепразол (лосек) – (63 больных).

В остальном проводимая терапия у всех четырех групп больных была сопоставимой. При уровне гемоглобина выше 85 и белка - 55 г/л переливание компонентов крови считали не показанным. По возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, локализации язвы, ее диаметру и степени ее пенетрации, степени кровопотери достоверно значимых различий во всех четырех группах пациентов не было (р<0,05). Рецидив кровотечения в анализируемой группе в течение от 1 до 6 суток наступил у 56 (20,9%), в связи с чем 21 больной был оперирован. У 35 больных рецидив кровотечения удалось остановить консервативными мероприятиями. Частота рецидива в первых трех группах пациентов была сопоставимой и довольно высокой (24-26%). При этом назначение кваматела даже в высоких дозах достоверно (р<0,05) не снижало риска развития рецидива кровотечения. Частота рецидивов в 4 группе оказалась достоверно (р<0,05) ниже (около 4 раз), чем в остальных. Рецидив кровотечения возник у 4 пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными недостаточностью кровообращения IIа и IIb. Умерло в группе больных, пролеченных консервативно, 5 (1,9%). Однако более низкая летальность в группе больных, пролеченных консервативно, по сравнении с оперированными больными обусловлена исходно меньшей степенью тяжести пациентов. Хирургическое лечение в течение 2-12 часов было выполнено 127 больным. Таким образом, из 395 148 (37,5%) больных были оперированы.

Из 518 больных, госпитализированных с 1 апреля 2003г. по2006г. включительно, 63 больных были оперированы в течение 2-12 часов с момента госпитализации и 8 – после развития рецидива, в связи с неэффективностью или невозможностью выполнения эндоскопического гемостаза. Общая оперативная активность составила 13,7%, а в 2006г. - 7,4%.

Начиная с апреля 2003 года, при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки мы проводим эндоскопический гемостаз независимо от степени тяжести кровопотери и активности кровотечения по Форресту, т.е. он являлся базовым методом лечения желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопический гемостаз (ЭГ) был выполнен 455 больным. Пациенты со средней и тяжелой степенью кровопотери составили 79,6%, что несколько больше, чем в группе больных, пролеченных консервативно. Больные с активностью кровотечения Ia и Ib степени по Форресту составили больше половины больных (52,7%), что свидетельствует о высоких возможностях методов эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения наступил у 25 (5,5%) больных. ЭГ в моноварианте осуществлен 281 (30,8%) больному, рецидив кровотечения наступил у 20 (7,1%) пациентов. Комбинированный ЭГ выполнен у 174 (19,1%) больных, рецидив кровотечения наступил у 5 (2,9%) пациентов. Из 25 больных с рецидивом кровотечения после эндоскопического гемостаза у 17 он был выполнен повторно и оказался эффективным. 8 пациентов подвергнуты хирургическому лечению. В настоящее время мы отдаем предпочтение сочетанным методам гемостаза, обязательным составляющим которого является инъекционная терапия.

Чаще всего применяли инъекционную терапию в моноварианте (118 больных – 25,9%). Преимуществами метода являются простота исполнения, доступность, дешевизна и достаточно высокая эффективность. Показаниями к применению этого способа гемостаза считали локализацию кровоточащих язв в кардиальном, субкардиальном отделах желудка, высоких язвах тела и дна желудка, а также язвы луковицы, расположенные сразу за жомом, и «верхом сидящие» язвы луковицы. При инъекционной терапии применяли обкалывание тканей вокруг язвы (68 больных) физиологическим или гипертоническим раствором (10% хлористого натрия) или раствором адреналина в разведении 1:10000 (50 больных) в объеме 40-60мл. Введение раствора в край язвы (особенно при каллезном вале) требует значительных усилий, поэтому, при их обкалывании мы рекомендуем применение шприца объемом не более 2 мл.

Эффективность применяемых растворов оказалась сопоставимой, и статистически достоверной разницы, свидетельствующей о влиянии выбора препарата на частоту развития рецидива, мы не выявили. Это говорит в пользу механического характера развития гемостаза за счет формирования отека и сдавления сосудов. Рецидив в этой группе в сроки до 6 суток отмечен у 12 (10,2%) пациентов, в том числе у 7 - после применения растворов поваренной соли и у 5 – после введения раствора адреналина.

Монополярная коагуляция постоянным током была выполнена у 21 (4,6%) больного с двумя (9,5%) рецидивами. Для осуществления коагуляции необходимы электрохирургический блок мощностью не менее 200 ватт и стандартный эндоскопический электрод. По своей эффективности, при прочих равных условиях, она не превосходит инъекционный метод. Существенными недостатками этого способа являются отрыв струпа при отведении электрода по окончании манипуляции и невозможность контролирования глубины коагуляции тканей, в связи с чем существует опасность перфорации полого органа. Исходя из этого, применение монополярной коагуляции не показано при пенетрации язвы более чем первой степени, ее локализации на передней стенке луковицы, передней или задней стенке желудка.

Аргоно-плазменная коагуляция является одним из способов бесконтактного метода коагуляции. При этом методе на поверхности язвенного дефекта формируется струп толщиной 1 – 1,5 мм. Этот вид коагуляции выполнен у 37 пациентов. При артериальных кровотечениях метод без предварительной инъекционной терапии не всегда эффективен. Этот способ очень удобен при коагуляции поверхности язв большого диаметра как плоских, так и глубоко пенетрирующих, а также артериовенозных мальформаций (язв Дельафуа). Тангенциальность угла при этом методе не имеет существенного значения. Продолжительность процедуры, в среднем, составляют 7 – 10 мин. Рецидивы кровотечения отмечены у 2 (5,4%) пациентов на 5 и 6 сутки.

Радиоволновая коагуляция выполнена радиоскальпелем фирмы «Эфа» у 13 больных. Рецидив кровотечения был у 1 больного на 5 сутки. Опыт применения этой методики у нас небольшой, однако сложилось впечатление, что показания, эффективность коагуляции, толщина создаваемого струпа не отличаются от таковых при аргонно-плазменной методике. Плюсом методики является отсутствие необходимости в применении газа, минусом – излишнее дымообразование при проведении коагуляции. В связи с этим, время исполнения процедуры растягивается до 20 минут. Управляемость электродом хорошая, не уступает аргоно-плазменной методике.

Механический гемостаз выполняли посредством лигирования язвы или клипирования кровоточащего сосуда. Клипирование сосуда осуществлено у 62 больных. Рецидив кровотечения отмечен у 3 (4,8%) пациентов. Использование клипс является методом выбора при кровотечении из крупных сосудов, при высоком риске рецидива кровотечения из крупных пенетрирующих язв (при отсутствии активного кровотечения). Клипса накладывается непосредственно на сосуд. При продолжающемся кровотечении целесообразно накладывать клипсу после достижения гемостаза инъекционным способом. Клипирование показало превосходство над термическим гемостазом и инъекционной терапией, однако частота неудач при клипировании выше, чем при инъекционной терапии, поскольку, зачастую, трудно точно наложить клипсу на кровоточащий сосуд.

Лигирование кровоточащей язвы выполнено у 30 больных, рецидива кровотечения не наблюдали. Этот способ заключается в наложении лигатуры на втянутый в колпачок эндоскопа участок слизистой с язвой. Основным показанием для его применения является кровотечение из эластичных источников. Главным условием эффективного выполнения лигирования является эластичность источника кровотечения и окружающих тканей, то есть отсутствие каллезного вала вокруг дефекта слизистой оболочки. Это необходимо для забора ткани в дистальный колпачок. Как и все остальные методы, он имеет свои показания и противопоказания. Так, недопустимо использовать лигирование при наличии крупных источников кровотечения с ригидными окружающими тканями, таких как крупные хронические язвы с пенетрацией третьей или четвертой степени. В случае, когда ткани не удается втянуть в колпачок, отрицательное давление, создаваемое в дистальном колпачке, может вызвать мощный рецидив кровотечения или усиление уже имеющегося. Если ткани источника кровотечения ригидные, стит отдавать предпочтение клипированию. Однако в тех случаях, когда ткани эластичные, гемостаз удается достигнуть, даже если лигатура не легла четко на источник. Вторая лигатура, наложенная рядом с первой, способствует надежному гемостазу. Видимо, в этом случае возникает эффект перевязки сосуда на протяжении, а отек тканей дополнительно приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Тот факт, что при лигировании захватывается сразу больший участок ткани, выгодно отличает этот метод от клипирования. Известно, что при клипировании наложение даже нескольких клипс не всегда приводит к положительному результату.

В последнее время для оценки методов эндоскопического гемостаза введен новый критерий оценки – намерение/выполнение (intention/treat). Заключается он в отношении случаев, когда кровотечение может быть остановлено данным методом и врачи намерены его использовать (intention), к фактически успешно выполненной манипуляции (treat). В частности, при клипировании не всегда можно правильно вывести клипсу к источнику кровотечения. Это связано с размером самой клипсы, локализацией источника кровотечения, тангенциальностью угла между осью эндоскопа и кровоточащим сосудом и другими факторами. Так, при расположении источника кровотечения на задней стенке кардиального или субкардиального отдела желудка, практически невозможно надежно поставить клипсу, хотя попытки достижения гемостаза подобным методом при этой локализации язвы регулярно выполняются. В случае лигирования критерий намерение/выполнение выше, чем для клипирования. Связано это с тем, что колпачок может упираться в соответствующий отдел, изменяя конфигурацию слизистой, тем самым, выводя источник в поле зрения. Размер лигированных язвенных дефектов составил от 0,4 до 1 см, в среднем 0,7 см. В течение 3 – 5 дней происходит некроз тканей, захваченных в лигатуру, отпадение лигатуры отмечается на 6-7 сутки. На месте лигатуры образуется постлигатурная язва, которая может быть больше первоначальной, однако повторных кровотечений в поздние сроки после лигирования или осложнений нами отмечено не было. При гастроскопии через неделю после лигирования на месте лигатуры определялся плоский язвенный дефект размером до 1,0 см. Язвенные дефекты рубцевались при терапии ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке с образованием нежного, не деформирующего просвет, рубца. Тот факт, что ни в одном из случаев не было рецидива кровотечения и осложнений, связанных с лигированием, а также отсутствие прецедента выполнения оперативных вмешательств в этой группе пациентов, говорит о надежности данного метода гемостаза. Все больные были выписаны из стационара в среднем на 8 сутки (4 – 12 суток) в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжения антисекреторной терапии и контрольного осмотра через месяц.

Повторный эндоскопический гемостаз в связи с рецидивом кровотечения был выполнен у 17 больных. У 9 пациентов были применены инъекционная терапия и клипирование сосуда и у 8 – инъекционная терапия и аргоно-плазменная коагуляция. Рецидив кровотечения отмечен у 1 пациента первой и у 2 второй группы. Все трое пациентов были преклонного возраста с массой сопутствующих заболеваний.

Комбинированный эндоскопический гемостаз был применен у 174 больных, и в настоящее время мы редко используем эти процедуры в моноварианте. В целом эффективность комбинированного гемостаза оказалась значительно выше. При комбинации ИТ и МК рецидив кровотечения наблюдали у 6,1%, ИТ и АПК у 3,3%, а ИТ и КС у 1,5%. После ИТ и РВК рецидива кровотечения не наблюдали ( возможно, из-за малого числа наблюдений).

Таким образом, способы эндоскопического гемостаза обладают всеми признаками окончательного метода лечения кровоточащих гастродуоденальных язв. Они позволяют снизить летальность и расходы на лечение этой тяжелой категории больных. Причинами неудач эндоскопического гемостаза являются гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрация язвы III-IY ст., неудобная локализация язвы, аррозия крупных артериальных стволов, отсутствие необходимого в данный момент метода ЭГ, неадекватный способ предыдущего ЭГ и неэффективная антисекреторная терапия.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»