WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

38 (23,3%)

75 (32,9%)

34 (27%)

256 (28%)

IIa

94 (23,7%)

52 (31,9%)

63 (27,6%)

28 (22,2%)

237 (26%)

IIb

73 (18,5%)

43 (26,4%)

39 (17,1%)

23 (18,3%)

178 (19,5%)

IIc

56 (14,1%)

17 (10,4%)

11 (4,8%)

13 (10,3%)

97 (10,6%)

III

12 (3%)

6 (3,7%)

8 (3,5%)

11 (8,7%)

37 (4,1%)

В зависимости от применяемой лечебной тактики все больные распределены на 2 группы. Первая группа – 395 больных, госпитализированных с 2000г. по март 2003г. включительно. Лечение этой категории больных было ограничено консервативной терапией или хирургическим вмешательством, на основе рекомендаций, выработанных в 70-80г.г. 20-го столетия. В этот период лечебное учреждение не обладало возможностью выполнения эндоскопического гемостаза.

Вторая группа - 518 больных, госпитализированные с апреля 2003г. по 2006г., при лечении которых активно использовались различные способы эндоскопического гемостаза и, по ограниченным показаниям, хирургическое лечение. Для остановки кровотечения использовали инъекционную терапию, монополярную, аргоно-плазменную и радиоволновую коагуляцию, клипирование сосуда и лигирование язвы как в моноварианте, так и в различных сочетаниях. Под сочетанными способами эндоскопического гемостаза понимали последовательное воздействие на источник кровотечения различными методами эндоскопических манипуляций.

Статистический анализ осуществляли с помощью компьютерной программы «Statistica» 5.5 (США, 1998). Для создания матрицы данных использовали программу Exel 7.0. При сравнении выборок небольшого объема (n<30) использовали непараметрические аналоги t-теста: U-тест Манна-Уитни, двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова и тест Уолда-Волфовита. Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.

Результаты исследования

Язва желудка выявлена у 354, двенадцатиперстной кишки – у 559 больных. Множественные язвы (2 и более) желудка наблюдались у 29 больных. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдали (второй тип язвы по Джонсону) у 21 больного. Зеркальные язвы луковицы выявлены у 59 больных. При статистической обработке в расчет принималась только кровоточащая язва. Частота пенетрации язв в общей популяции составила 43,3%, причем пенетрация IY степени отмечена только у 9,3% больных. В тоже время, при язве желудка у женщин она наблюдалась у 23% и у мужчин – 11% больных. Удельный вес пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки значительно ниже и составил у мужчин 7,7% и женщин – 1,2%. Легкая степень кровопотери была выявлена у 20,5% больных. У 44% наблюдалась средняя и у 35,5% - тяжелая степень кровопотери. В тоже время удельный вес женщин с легкой степенью кровопотери был достоверно выше (р<0,05) как при ЯДПК, так и при ЯЖ (29,4% и 32,5% соответственно). У мужчин превалировала группа больных со средней и тяжелой степенью кровопотери. Так, количество мужчин, поступивших в стационар в состоянии геморрагического шока (вследствие аррозии крупного артериального ствола и массивной кровопотери за короткий промежуток времени) было 3,5 раза больше, чем женщин.

У 34,8% больных язва была диаметром менее 1см. Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (более 2 см) и желудка (более 3см) выявлены у 7,1% и 13,3% соответственно. Однако, если при язве двенадцатиперстной кишки частота гигантских язв у мужчин и женщин примерно одинакова (7,3% и 6,8%), то при желудочной локализации гигантские язвы у женщин наблюдаются значительно чаще, чем у мужчин (22, 2% и 8,4% соответственно). Такие большие язвы, как правило, наблюдались у пациенток в возрасте старше 60 лет, на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

При анализе частоты развития и причин рецидива кровотечения у 88 больных после консервативной терапии (56), различных комбинаций и вариантов эндоскопического гемостаза (28) и хирургического лечения (4) было установлено, что рецидив кровотечения у 5(2,2%) больных наступил при диаметре язвы от 1,1 см до 1,5см, у 9 (4,3%) - при диаметре язвы от 1,6см до 1,9см, у 41 (38,7%) – от 2см до 2,9см и у 33 (63,5%) при диаметре язвы 3см и более. Мы не наблюдали рецидива кровотечения при диаметре язвы менее 1см.

При сравнительном анализе частоты развития рецидива при различных степенях пенетрации было установлено, что при I – II степени пенетрации рецидив кровотечения выявлен у 12 больных (5,9%), при пенетрации III – IY степени у 76 (39,8%) больных.

С целью оптимизации помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями нам разработан протокол их обследования и лечения, подразумевающий приоритетное применение эндоскопических технологий гемостаза, который приводится ниже. Данный протокол не противоречит общегородским, принятым Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга.

Протокол оказания помощи пациентам с кровотечением из верхних

отделов желудочно-кишечного тракта

Признаки наличия кровотечения устанавливаются при клиническом осмотре пациента. Клиническими признаками кровотечения являются:

1. Рвота кровью либо «кофейной гущей»;

2. Наличие мелены при ректальном осмотре;

3. Наличие признаков нестабильной гемодинамики;

Всем пациентам с клиническими признаками кровотечения выполняются:

1. Определение группы крови;

2. Клинический анализ крови с обязательным подсчетом количества тромбоцитов;

3. Коагулограмма с расчетом МНО.

Пациенты с клиническими признаками кровотечения с кровопотерей легкой степени госпитализируются на хирургическое отделение. Эндоскопическое исследование у них должно быть выполнено не позднее 12 часов от момента поступления. При продолжающемся кровотечении или признаках усиления степени ее активности, равно как и рецидива, эндоскопическое исследование выполняется немедленно.

Пациенты с клиническими либо клинико-лабораторными признаками кровотечения с кровопотерей средней или тяжелой степени для дальнейшего лечения переводятся в реанимационный зал блока критических состояний.

В реанимационном зале проводятся:

1. Катетеризация центральной либо периферической вены.

2. Инфузионная и противошоковая терапия

3. Установка назогастрального зонда с промыванием желудка большим количеством (до 5-10 литров) холодной воды. Отсутствие в аспирате из желудка следов свежей либо измененной крови с одновременным наличием желчи служит признаком отсутствия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. При наличии следов крови либо при отсутствии желчи внутривенно медленно (за 10 мин) водится эритромицина сульфат в дозе 3 мг/кг массы тела (в качестве мощного прокинетика).

5. Эндоскопическое исследование выполняется через 60-90 минут после окончания инфузии эритромицина сульфата под эндотрахеальным наркозом (при среднетяжелом и тяжелом состоянии больного).

6. При выявлении источника кровотечения показания к эндоскопическому гемостазу и выбору метода гемостаза определяются на основании следующих критериев:

  • Варикозные вены пищевода и желудка – эндоскопическое лигирование либо склеротерапия проводятся у всех больных, кроме пациентов с признаками выраженной печеночной недостаточности (цирроз печени в стадии Чайльд-Пью-С).
  • Разрыв Меллори-Вейсса – эндоскопический гемостаз выполняется посредством инъекции 40 – 60 мл физиологического раствора в зону пищеводно-желудочного перехода либо клипирования кровоточащего сосуда.
  • Язва желудка или двенадцатиперстной кишки - эндоскопический гемостаз проводится при наличии язвенного дефекта и любой степени активности кровотечения согласно классификации Форреста. При кровотечении, соответствующим стадии Форрест IIb, должны быть предприняты активные попытки, направленные на удаления сгустка с целью визуализации кровоточащего сосуда. Сочетание методов гемостаза является обязательным, в зависимости от конкретной ситуации. Монотерапия допустима лишь при выборе в качестве метода гемостаза клипирования сосуда либо лигирования язвы. Разрешается выполнение клипирования лишь при прямом доступе к источнику кровотечения (при угле тангенциальности не менее 600). Клипирование без использования прозрачного дистального колпачка в луковице двенадцатиперстной кишки запрещается.
  • Сосудистые мальформации пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки подлежат эндоскопической терапии во всех случаях. Выполняется один из следующих методов гемостаза: аргонно-плазменная или радиоволновая коагуляция, лигирование, клипирование.
  • При удалимых эндоскопическим методом доброкачественных новообразованиях выполняется эндоскопическая полипэкомия.
  • Гемостаз при кровотечении из злокачественных новообразований и неудалимых полипов выполняется посредством аргонно-плазменной или радиоволновой коагуляции.

Протокол консервативной терапии язвенных кровотечений после проведения эндоскопического гемостаза

Назначение Н2-блокаторов, в том числе и внутривенно, для профилактики рецидива кровотечения неэффективно. Применение сандостатина либо октреотида оправдано лишь при неконтролируемом кровотечении. Наиболее целесообразна мощная антисекреторная терапия ингибитором протонной помпы (лосек) в дозе 80 мг в/в на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида болюсно за 30 мин сразу поле окончания эндоскопического вмешательства, в последующем внутривенная инфузия препарата шприц-дозатором со скоростью 8 мг/час в течение 72 часов. В последующем перорально назначается препарат из группы ингибиторов протонной помпы в дозе 40 мг утром за 30 мин до еды и 20 мг днем за 30 мин до еды в течение 4 недель.

Контрольное эндоскопическое исследование при отсутствии признаков рецидива кровотечения выполняется лишь пациентам с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с высоким клинико-эндоскопическим риском рецидива. Факторами риска являются тяжелая степень кровопотери, геморрагический шок в момент поступления, язва размером более 20 мм и пенетрацией III-IY степени. Признаками рецидива кровотечения являются поступление свежей крови по назогастральному зонду, рвота свежей либо изменой кровью, обильная мелена, нестабильная гемодинамика и снижение уровня гемоглобина более чем на 20 г/л. При наличии признаков рецидива кровотечения решение о дальнейшей тактике лечения пациента принимается ответственным дежурным хирургом индивидуально в отношении каждого пациента. Возможно как проведение диагностического и лечебного алгоритма с применением эндоскопических технологий, так и хирургическое лечение. Виды лечения и количество пролеченных больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды лечения и количество пролеченных больных (n=913)

Виды лечения

Количество

больных

Рецидивы кровотечения

1. Только консервативное лечение

268 (29,4%)

56 (20,9%)

2. Эндоскопич. гемостаз в моноварианте 281 (30,8%) 20 (7,1%)

Инъекционная терапия (ИТ)

118

12 (10,2%)

Монополярная коагуляция (МК)

21

2 (9,5%)

Аргоно-плазменная коагуляция (АПК)

37

2 (5,4%)

Радиоволновая коагуляция (РВК)

13

1 (7,7%)

Клипирование сосуда (КС)

62

3 (4,8%)

Лигирование кровоточащей язвы (ЛКЯ)

30

-

3. Комбинир. эндоскоп. гемостаз (КЭГ) 174 (19,1%) 5 (2,9%)

(ИТ) + (МК)

33

2 (6,1%)

(ИТ) + (АПК)

61

2 (3,3%)

(ИТ) + (РВК)

12

-

(ИТ) + (КС)

68

1 (1.5%)

4. Хирургическое лечение 190 (20,8%) 4 (2,1%)

5. Повторный КЭГ при рецидивах (из 2 и 3 групп) (n = 25)

(ИТ) + (КС)

9

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»