WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ШАХНАВАЗОВ

Курбан Ахмедханович

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА В ЛЕЧЕНИИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007 г.

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук доцент Кубачев Кубач Гаджимагомедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

доктор медицинских наук профессор Кочетков Александр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___»_____________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «___» _________2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные этой патологией составляют 18% - 23% среди пациентов со всеми формами «острого» живота и занимают третье место в их структуре. В последние годы отмечается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения. Так, в Санкт-Петербурге за 2006 г. было госпитализировано 1368 больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой, что в три с лишним раза больше, чем в 1985 году. При этом растет удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов от начала этого осложнения (Багненко С.Ф. и соавт., 2006). Причинами роста количества таких пациентов являются отсутствие диспансерного наблюдения за больными язвенной болезнью, снижение доступности медицинской помощи, рост стоимости медицинских услуг и препаратов, снижение количества плановых хирургических операций.

Оперативная активность при кровоточащей гастродуоденальной язве в развитых странах имеет тенденцию к сокращению и в настоящее время она не превышает 1,5% - 4% от общего количества больных. Летальность в группе больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами не превышает 0,5% - 2%. Это явилось результатом как появления на фармацевтическом рынке ряда новых высокоэффективных антисекреторных препаратов, так и широкого внедрения в практику новых эндоскопических технологий гемостаза (Bardou M., 2003).

Между тем в отечественных статистиках приводятся куда более высокие цифры оперативной активности, достигающие 30% - 60%. Несмотря на внедрение в практику «активных, активно-выжидательных, индивидуализированных» методик лечения больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой, добиться существенного снижения летальности, достигающей от 8% до 20%, не удалось. Это является следствием большого числа операций, предпринимаемых на высоте кровотечения, в условиях гиповолемии, когда не удается устранить последствия кровотечения из-за дефицита компонентов крови. Вопрос о выборе метода оперативного лечения также остается дискутабельным. Ю.М. Стойко и соавт. (2002), Г.К. Жерлов и соавт. (2004) считают, что необходимо определить показания к каждому виду операции индивидуально, и проводимые по строгим показаниям иссечение, прошивание кровоточащей язвы, ваготомия с пилоропластикой или резекция желудка не должны конкурировать между собой.

Появление в последние годы новых эндоскопических технологий и высокоэффективных противоязвенных препаратов диктует необходимость оценки их возможностей при лечении кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Это особенно актуально в связи с ростом удельного веса больных пожилого возраста, которые не переносят травматичных оперативных вмешательств.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки путем широкого применения современных методик эндоскопического гемостаза.

Задачи исследования

1.Обосновать возможность применения и изучить надежность методик эндоскопического гемостаза при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

2. Определить оптимальные способы эндоскопического гемостаза при кровоточащих гастродуоденальных язвах в зависимости от степени активности кровотечения в соответствии с классификацией Форреста, от локализации, диаметра и степени пенетрации язвы.

3. Усовершенствовать методики эндоскопического гемостаза при кровотечении из язв желудка и двенадцатиперстной кишки посредством применения комбинированных способов.

4. Оценить непосредственные результаты лечения пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой посредством эндоскопических манипуляций и выявить факторы риска рецидива кровотечения.

5. Разработать лечебный алгоритм при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки и, с учетом полученных при эндоскопическом гемостазе непосредственных результатов, выработать рекомендации по оперативному лечению.

Научная новизна исследования

Определены показания к различным способам эндоскопического гемостаза и изучена их эффективность при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Выявлены частота и причины развития рецидива кровотечения после различных видов моно- и комбинированного способов эндоскопического гемостаза. Оценена эффективность комбинированных методик гемостаза, усовершенствованы технические приемы и определены оптимальные виды сочетания способов гемостаза в зависимости от степени активности кровотечения и макроморфологических характеристик язвы. Разработана дифференцированная лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, в том числе показания к хирургическому лечению в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, локализации, диаметра, степени пенетрации язвы, а также наличия других осложнений язвенной болезни. Оптимизирована лечебная тактика при рецидиве кровотечения.

Практическая ценность работы

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки, основанный на эндоскопических технологиях. Разработана индивидуализированная лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, позволяющая существенно снизить оперативную активность и общую летальность. Определены показания к оперативному лечению и его видам. Разработаны технические приемы, позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства и частоту послеоперационных осложнений при пенетрирующих язвах кардии, луковицы и залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопические методы являются окончательным видом гемостаза у 87% - 96% больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее оптимальными являются способы комбинированного гемостаза. Сочетание инъекционной терапии с неконтактными методами электрокоагуляции и клипированием позволяет добиться окончательного гемостаза у 96 - 98,5% больных.

2. Частота развития рецидива кровотечения наряду с макроморфологическими особенностями язвы определяется возрастом больного, тяжестью кровопотери и сопутствующих заболеваний, степенью активности кровотечения и эффективностью антисекреторной терапии. Назначение ингибиторов протонной помпы в максимальных дозах способствует снижению риска рецидива кровотечения более чем в три раза по сравнению с другими антисекреторными препаратами.

3. Хирургическое лечение при кровоточащей гастродуоденальной язве показано при невозможности применения методов эндоскопического гемостаза, развитии рецидива кровотечения из гигантских язв желудка или двенадцатиперстной кишки, аррозии крупных артериальных стволов, неэффективности или невозможности выполнения повторного эндоскопического гемостаза.

4. Применение эндоскопического гемостаза при кровоточащей гастродуоденальной язве позволяет снизить оперативную активность до 7,4% и общую летальность до 2,1%, сократить расходы на стационарное лечение на 83% и сроки медицинской реабилитации больных.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором определены основные идеи и задачи исследования. Лично автором выполнены манипуляции по эндоскопическому гемостазу всеми рассмотренными способами у 46 больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой и оперирован 31 больной. Автором проведен сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (2007), на всероссийской конференции хирургов, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2004), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» в г. Ростов-на- Дону (2005) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (2007).

Реализация результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Александровская больница» (Санкт-Петербург), а также в учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 5 выписками из истории болезни. В обзоре литературы использованы 203 литературных источника, в том числе 119 отечественных и 84 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения 913 больных с кровоточащими язвами желудка (ЯЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯДПК), госпитализированных в Александровскую больницу за 2000 – 2006 гг. включительно. Возраст пациентов - от 18 до 89 лет. Мужчин было 624 (68,3%), женщин - 289 (31,7%). ЯЖ выявлена у 354 (38,9%), ЯДПК - у 559 (61,2%) больных. Различные сопутствующие заболевания, оказывающие существенное влияние на тяжесть состояния, имелись у 202 (22,1%) пациентов.

Всем больным производили общепринятое клинико-лабораторное обследование. Заболевание диагностировали на основании жалоб, анамнеза, результатов объективного и инструментального исследования.

Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирмы «ЛОМО» и «Olympus» типа GIF4 с торцевым расположением оптики и диаметром инструментального канала 2,8 мм, аргоно-плазменную и радиоволновую коагуляцию осуществляли оборудованием фирмы «Эфа», эндовидеохирургические вмешательства - фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorc». В качестве клипаторов использовали многозарядный клипатор фирмы «Делга» и клипатор фирмы «Olympus» HX5LR1 c титановыми эндоклипсами. При инъекционной терапии применяли раствор адреналина в соотношении 1:10000, гипертонический (10%) или изотонический раствор поваренной соли. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли посредством стеклянного манометра, приставленного к системе для инфузий в центральную вену. Гематокрит (Ht) определяли центрифугированием крови при скорости 3000 об/мин в течение 2 минут. Исследование клинических и биохимических параметров крови производили на лабораторном комплексе фирмы «Aeroset» (США).

Экстренное эндоскопическое исследование выполняли после промывания желудка под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Показанием к интубации трахеи и общему наркозу считали тяжелое состояние пациента с нестабильной гемодинамикой, неадекватное поведение больного, непереносимость препаратов для местной анестезии. С целью быстрой эвакуации желудочного содержимого в качестве прокинетика использовали эритромицин в дозе 3мг/кг веса больного.

Степень тяжести кровопотери оценивали по формуле Мура. При определении тяжести кровопотери придерживались трехступенчатой степени, предложенной А.И. Горбашко. При легкой степени кровопотеря доходила до 20% объема ОЦК, средней степени – от 20% до 30% и тяжелой – более 30%

Степень активности кровотечения определяли в соответствии с классификацией Форреста, которая подразделялась на 6 ступеней (табл. 1).

Таблица 1.

Степени активности кровотечения по Форресту

Степень

активности кровотечения

ЯДПК (n =559)

ЯЖ (n =354)

Всего

(n =913)

М

(n =396)

Ж

(n =163)

М

(n =228)

Ж

(n =126)

Ia

52 (13,1%)

7 (4,3%)

32 (14,1%)

17(13,5%)

108 (11,8%)

Ib

109 (27,6%)

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»