WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

В приемных отделениях провинциальных больниц правильный предварительных диагноз кровотечения из ЯДПК устанавливается в 87,3 % случаев. В числе ошибочных диагнозов часто встречались такие, как обострение хронического гастрита, обострение хронического холецистита, обострение хронического панкреатита и т.д. В единичных случаях в качестве предварительного диагноза в стационаре при гастродуоденальном кровотечении выставлялся диагноз анемия неясной этиологии, инфекционный миокардит. Допущенные ошибки в диагнозе на госпитальном этапе возникали в результате неправильных, неадекватных и нелогичных выводов, сделанных врачами больниц. Диагноз кровоточащей язвы перед операцией, выставляемый в стационаре хирургом, в большинстве (90,9 %) случаев оказывается правильным. В 6,7 % наблюдений диагноз язвенной болезни устанавливается только во время операции. Сличение предоперационных и послеоперационных диагнозов существенных различий не выявило. Трудности диагностики заболевания, особенно в случаях острого живота, далеко не всегда связаны с необычной клинической симптоматикой. Лишь в 8,5 % случаев причиной ошибок диагностики оказывается недостаточная выраженность клинической картины язвенного кровотечения.

Улучшение результатов лечения при кровоточащей ЯДПК населения, преимущественно проживающего в малых городах и сельских поселения, возможно в двух аспектах: модернизация технологических подходов к лечению и совершенствование организации оказания медицинской помощи.

Для оценки возможности совершенствования технологических подходов изучены результаты оказания медицинской помощи больным язвой ДПК, осложненной кровотечением, в клинике абдоминальной (факультетской) хирурги и Военно-медицинской академии. Опыт специализированной клиники ВМедА свидетельствует о том, что широкое использование в практике хирургов МУЗ ваготомии с ДЖО при лечении больных кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки, может способствовать значительному снижению частоты случаев летальных исходов при оказании медицинской помощи этой категории пациентов. Ваготомия менее травматичная операция по сравнению с резекцией желудка. Данное обстоятельство заслуживает особого внимания в случае проведения операции больным, находящимся в тяжелом состоянии по причине анемии при поздней обращаемости и госпитализации пациентов, дефицита крови – т.е. в обстоятельствах, характерных для оказания медицинской помощи жителям провинции.

В специализированной клинике ВМедА проведение органосохраняющей операции всегда сопровождается воздействием на патогенетические механизмы язвенной болезни (т.е. осуществляются различные виды ваготомии). Это в значительной степени снижает риск рецидива заболевания и осложнения его кровотечением.

Общая послеоперационная летальность при подходе по отношению к больным ЯДПК, осложненной кровотечением, существующем в клинике

ВМедА, не превышает 2 % (при выполнении различных видов ваготомии - 1,7 %). Наибольшее число неблагоприятных исходов регистрируется при выполнении оперативного вмешательства на фоне продолжающегося кровотечения.

Использование абсорбирующего раневого покрытия тахокомб (14 наблюдений) при проведении оперативного вмешательства способствует надежному достижению устойчивого гемостаза в язвенном дефекте. Среди больных, оперированных с применением тахокомба по поводу кровоточащей ЯДПК (во всех случаях - стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой), ни в одном случае рецидива кровотечения не наблюдали. В отдаленном периоде неудовлетворительные результаты также не регистрированы.

Опыт хирургов ВМедА и специалистов Головного ЛПУ Ленинградского региона (ЛОКБ) свидетельствует о том, что остановить кровотечение с использованием эндоскопических методов при кровоточащей ЯДПК удается в большинстве случаев. В частности, при использовании эндоскопического клипирования остановить кровотечение из кровоточащей ЯДПК удается в 91% наблюдений. При этом устойчивый гемостаз достигается в 76 % случаев. Однако в 15 % наблюдений, при проблематичности достижения устойчивого гемостаза клипированием, все же оказывается возможным снизить темп кровотечения, что, в свою очередь, позволяет обеспечить предоперационную подготовку, направленную на снижение риска оперативного вмешательства (особенно у людей старшей возрастной группы). При орошении кровоточащей язвы капрофером во время ФГДС кровотечение удается остановить в 86 % случаев. При доставке этих пациентов в стационар МУЗ необходимости в экстренном хирургическом лечении не возникает, что позволяет проводить оперативное вмешательство в отсроченном или плановом порядке.

Улучшить результаты лечения в хирургических подразделениях МУЗ пациентов с ЯБДПК, осложненной кровотечением, возможно также за счет целенаправленного сопровождения оперативного лечения противоязвенной медикаментозной терапией. При анализе данных о группе больных, проходивших лечение в Орловской областной больнице, у которых хирургическое вмешательство сочеталось с противоязвенным медикаментозным лечением, послеоперационная летальность при кровоточащей язве оказывалась в 1,9 раза ниже, чем у больных, которым медикаментозное сопровождение хирургического лечения не проводилось. При сочетании у больных хирургической и терапевтической технологий лечения на фоне продолжающегося кровотечения из язвы осложнения в раннем послеоперационном периоде констатированы в 11 % случаев, что достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с частотой осложнений (38 %) у больных, оперированных без медикаментозного сопровождения по язвенной болезни.

В отдаленном периоде наблюдения за пациентами, перенесших оперативные вмешательства по поводу кровоточащей ЯДПК, также выявляется достоверное снижение (p<0,05) числа осложнений у пациентов, у которых хирургическое лечение сопровождалось противоязвенным системным лечением. Если у больных, которым медикаментозное сопровождение хирургического лечения не проводилось, послеоперационные осложнения верифицировались в 42 % наблюдений, то у пациентов, получавших специфическую противоязвенную терапию при проведении операции, осложнения в отдаленные сроки наблюдения констатировались в 18 % случаев.

Таким образом, целенаправленное сопровождение хирургического лечения пациентов с кровоточащей ЯДПК многокомпонентной противоязвенной терапией позволяет значительно улучшить качество оказания медицинской помощи и результаты лечения больных ЯДПК как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.

Диагностика язвенной болезни ДПК нередко происходит после свершившегося осложнения язвы кровотечением. Для предотвращения подобных ситуаций необходимо активное выявление больных ЯДПК до начала осложненного течения заболевания.

Учет диспансерной группы больных ЯДПК по их первичной обращаемости за медицинской помощью в ЛПУ Ленинградской области, остается достаточно высоким – 83-86 %. Однако, несмотря на высокую степень охвата диспансерным наблюдением больных ЯБ, уровень госпитализации пациентов с кровоточащей ЯДПК также остается высоким, без тенденции к снижению (700 человек в год).

В структуре общей госпитализации в хирургические подразделения МУЗ Ленинградской области группа больных кровоточащей ЯДПК неуклонно увеличивается. Если в 2000 г. удельный вес контингента больных кровоточащей ЯДПК составлял 43,7 %, то к 2003 г. этот показатель увеличился в 1,4 раза, а в 2005 г. – в 1,6 раза. Данное обстоятельство свидетельствует о недостаточной эффективности консервативного лечения пациентов с ЯДПК, используемого врачами МУЗ, а также о неадекватности мероприятий, направленных на профилактику осложнения язвенной болезни кровотечением.

В Ленинградской области отмечается ежегодное увеличение контингента больных хронической ЯДПК по отношению к первично заболевшим. В частности, в период с 2000 по 2003 гг. отношение общей заболеваемости к первичной возросло с 9,2 до 14,0 т.е. на 52 %. Однако показатель общей заболеваемости учитывает лишь первичную обращаемость пациентов с хроническим заболеванием в отчетном году. Повторные обращения пациентов, независимо от цели посещения врача, остаются неучтенными, поэтому судить о характере проводимого противорецидивного лечения в этой группе пациентов сложно. Увеличение первичной обращаемости больных хронической ЯДПК за конкретный период наблюдения косвенно отражает недостаточную эффективность проводимых профилактических мер среди больных этой категории, в отношении хронизации болезни и развития ее осложнений.

Несмотря на увеличение числа больных с заболеваниями, относящимися к группе риска развития ЯБ, за исследуемый период на 15 %, отмечается снижение их учета. Если в 2000 г. охват диспансерным наблюдением больных этой группы составлял 49,1 %, то в 2003 году данный показатель уменьшился в 1,3 раза в составил 38,3 %. К 2003-2004 гг. диспансеризация больных ЯДПК в Ленинградской области фактически сводилась к простому учету больных этой категории. В 2006-2007 гг. положение стало существенно изменяться, что связано с улучшением работы специалистов догоспимтального этапа медицинской помощи, обусловленное Национальным проектом «Здоровье».

Несомненно, что за счет внедрения прогрессивных лечебных технологий (эндоскопическое и медикаментозное сопровождение оперативных вмешательств) в ЛПУ провинции можно достигнуть положительной динамики в результатах хирургического лечения больных ЯДПК, осложненной кровотечением. Вместе с тем, очевидно, что благоприятным фактором для оказания помощи больным кровоточащей ЯДПК на муниципальном уровне является и целенаправленная структуризация системы хирургической службы МО. В мелких хирургических подразделениях участковых и районных больниц невозможно создать совершенную материально-техническую базу, в них постоянно сохранялся дефицит хирургических кадров, их низкая квалификация и, как следствие, - недостаточная «работа» хирургической койки в году (до 270 койко-дней), длительные средние сроки лечения больных (15-17 дней), низкая оперативная активность (менее 30%).

Опыт свертывания коечного фонда хирургических подразделений мелких участковых больниц Лужского МО Легнинградской области с концентрацией сил и средств хирургической службы в ЦРБ показал, что данное организационное мероприятие сопровождалось снижением послеоперационной летальности при острой хирургической патологии органов брюшной полости с 5 до 1,5 %. Если до 1999 года (время начала реорганизации) показатель летальности при кровотечении из ЯДПК в Лужской ЦРБ превышал 30 %, то в 2001 году (т.е. ко времени завершения реорганизации) показатель летальности составил –21,4%. При пересмотре штатов хирургов в ЦРБ, необходимо учитывать, что неотложную помощь, как правило, должна оказывать дежурная бригада, состоящая из двух хирургов, врача-анестезиолога, лаборанта, рентгентехника; при необходимости к консультации привлекается дежурный терапевт, гинеколог, педиатр. Больным должны проводиться общие и биохимические исследования крови и мочи, по показаниям выполняются рентгенологические и эндоскопические исследования. При неясности клинической картины, в трудных диагностических случаях в любое время к оказанию медицинской помощи больным с кровоточащей ЯДПК должны привлекаться заведующий отделением и другие специалисты. В настоящее время у хирургов МУЗ Ленинградской области имеется круглосуточная возможность связи со специалистами отделения экстренной и плановой консультативной помощи Головного ЛПУ и вызова их «на себя», доставки больного в ЛОКБ.

Для оценки влияния уровня оснащения службы СМП на качество лечения больных острым животом проанализированы показатели общей летальности при острых желудочно – кишечных кровотечениях в отдельных муниципальных образованиях Ленинградской области в 2003 году с учетом их укомплектованности СМП этих муниципальных образований изделиями медицинской техники. Полученные данные демонстрируют, что между материально – техническим оснащением службы скорой медицинской помощи и качеством оказания медицинской помощи больным острым животом существует прямая зависимость, т.е. чем выше оснащенность, тем качественнее оказание медицинской помощи и наоборот. Внедрение современной лечебно – диагностической аппаратуры позволило сократить сроки обследования больных, быстрее устанавливать диагноз заболевания и начинать комплексное, полноценное лечение.

Перспективные пути улучшения оказания медицинской помощи больным ЯДПК, осложненной кровотечением, апробированы на примере деятельности хирургической службы одного из крупнейших муниципальных районов Ленинградской области - Выборгского.

При анализе результатов хирургического лечения выявлено, что показатели оперативной активности в период 1994-1997 гг., когда доминирующей при оказании медицинской помощи больным с язвенным кровотечением была выжидательная тактика были минимальными (9,5 %). Максимум оперативной активности (27,5 %) приходится на период с1998 по 2001 гг., когда в деятельность хирургического отделения Выборгской ГБ внедрялась активная тактика, применяемая в клинике абдоминальной хирургии ВМедА. С 2002 по 2006 гг. в Выборгской ГБ при оказании медицинской помощи больным кровоточащей ЯДПК стало отмечаться некоторое снижение оперативной активности (13,3 %), что объясняется использованием дифференцированной хирургической тактики лечения больных кровоточащей ЯДПК и эффективным использованием методов эндоскопического и медикаментозного достижения гемостаза. В целом в Выборгской ГБ количество оперативных вмешательств, проводимых на фоне продолжающегося кровотечения в 2002-2005 гг., снизилось на 22,3 % по сравнению с периодом 1998-2001 гг. Данный факт также свидетельствует не только об эффективности от внедрения в практику хирургов Выборгской ГБ методов достижения эндоскопического гемостаза, но и от широкого применения медикаментозных средств, направленных на остановку кровотечения из язвенного дефекта и профилактику последующего рецидива геморрагии.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»