WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

3. Частота ошибок диагностики кровотечения из ЯДПК у населения, проживающего вне административных центров регионов, пропорциональна квалификации врачей, участвующих в оказании медицинской помощи этой категории больных. Реже всего ошибки в диагностике кровотечения происходят в хирургических подразделениях стационаров. При проведении эндоскопических исследований в провинциальных МУЗ с целью верификации кровотечения из ЯДПК в абсолютном большинстве (95 %) случаев попытки эндоскопической остановки геморрагии не предпринимаются, а эндоскопия используется лишь в диагностических целях. Терапевтические технологии предупреждения рецидива кровотечения из ЯДПК в провинциальных больницах при проведении оперативных вмешательств не используются.

4. Улучшить результаты хирургического лечения больных кровоточащей ЯДПК можно при создании условий своевременной госпитализацией жителей сельской местности в хирургический стационар, дифференцированном подходе к хирургическому лечению, максимально используя малотравматичные операции с воздействием на патогенетические механизмы язвообразования. Широкое использование при обследовании и лечении больных ЯДПК, осложненной кровотечением, методов внутрипросветной эндоскопии с остановкой кровотечения и медикаментозной терапии ЯБ несомненно позволяет улучшить результаты лечения таких больных. Об этом свидетельствует снижение показателей послеоперационной летальности и ранних послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных при продолжающемся кровотечении на фоне сопровождения оперативных вмешательств терапевтическими технологиями.

5. Несмотря на высокую (85 %) степень охвата диспансерным наблюдением пациентов ЯБДПК, его эффективность невелика, что подтверждается численностью контингента больных кровоточащей дуоденальной язвой, госпитализируемых в хирургические подразделения МУЗ. Это связано с неэффективной работой поликлинического звена провинциальных ЛПУ, высокой стоимостью медикаментов и, не редко, - безответственным отношением к своему здоровью самих больных, большинство которых начинает проходить обследование и лечение только после факта свершившегося кровотечения или на его фоне. Эффективность мероприятий по предупреждению осложнения ЯДПК кровотечением в МУЗ может быть существенно повышена за счет регламентации лечено-диагностического процесса, технического переоснащения лечебных учреждений и повышения квалификации специалистов первичного звена медико-санитарной службы.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования (личное участие - 100 %); разработал карты обработки медицинской документов со стандартным набором параметров (доля личного участия – 100 %). Диссертант провел сбор и анализ данных о результатах ретро – и проспективных исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ (доля личного участия - 80 %). Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных, проведении им оперативных вмешательств. В целом вклад автора составил не менее 90 %.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина (Москва, 2003); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию профессора С.А.Симбирцева (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 80-летнему юбилею профессора В.П.Петрова (Красногорск, 2004); V российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004); международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» (Красногорск, 2004); конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С.Семенова (Тверь, 2004); I съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004); VII Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2005); XXXV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005); Первом Всероссийском съезде врачей скорой

медицинской помощи (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме «Хирургия, 2005» (Москва 2005); научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского центра ФГУП Адмиралтейские верфи (Санкт-Петербург, 2005), Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направления в медицине», посвященной 200-летию государственного учреждения «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь» (Минск, 2005); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждение (Санкт-Петербург, 2007).

Реализация результатов работы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Результаты работы внедрены в лечебный процесс МУЗ «Выборгская городская больница» Ленинградской области, МСЧ № 122 Федерального медико-биологического Агентства (г.Санкт-Петербург), ГУЗ «Александровская городская больница» (Санкт-Петербург). По материалам проведенной работы составлены методические рекомендации «Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы острый живот» для врачей общей практики (2006 г.), принятые к обязательному исполнению в работе лечебно-профилактических учреждений Ленинградского региона.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 266 страницах машинописного текста, содержит 78 таблиц и 26 рисунков. Список литературы включает 421 источник (325 отечественных и 96 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Анализ данных проводился в нескольких группах больных ЯДПК: пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением и проходивших лечение в хирургических подразделениях МУЗ Ленинградской и Орловской областей по поводу кровотечения из ЯДПК; больных, проходивших лечение по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в Ленинградской и Орловской областных клинических больницах; больных ЯДПК, осложненной кровотечением, которым лечение осуществлялось в специализированной клинике (факультетской, абдоминальной) хирургии ВМедА им. С.М.Кирова (табл. 1).

Таблица 1.

Основные группы клинических наблюдений

Группы клинических наблюдений

Число наблюдений

1. Больные ЯДПК, осложненной кровотечением, проходившие хирургическое лечение в ЛПУ Ленинградской области в 1999-2006 гг.

938

2. Больные ЯДПК, осложненной кровотечением, лечившиеся в клинике факультетской (абдоминальной) хирургии ВМедА им. С.М.Кирова в 1964-1987 гг.

299

3. Больные, проходившие лечение в Орловской ЛПУ в 2001-2005 гг. по поводу ЯДПК, осложненной кровотечением

83

4. Больные осложненной ЯДПК, находившиеся под диспансерным наблюдением в ЛПУ Ленинградской (2000-2003 гг.) и Орловской (2005 г.) областей

6753

5. Больные ЯДПК, осложненной кровотечением, проходившие лечение в Выборгской ГБ в период 1994-2005 гг.

253

Больные кровоточащей ЯДПК, поступившие в ЛПУ, проходили обследование, при котором оценивалось их клиническое состояние, определялась степень тяжести кровопотери и во время ФГДС устанавливались источник кровотечения и устойчивость гемостаза по классификации J.A.Forrest.

Для эндоскопической остановки кровотечения или усиления гемостаза использовали орошение источника кровотечения раствором капрофера, клипирование, а также их сочетание.

Для оценки базального уровня кислотообразования и эффективности антисекреторных препаратов использовали тесты НЖС, УГТК, МВ, рН-метрию, которую проводили при помощи ацидогастрометра интраоперационного АГМИ-01 (Россия) и ацидогастрометра 01/10 (“Aldamed”, Латвия). Данные, используемые в диссертации, также изучались методиками: медико-статистического анализа параметров работы хирургической службы; оценки отдаленных (десятилетних) результатов хирургического лечения больных при кровоточащей ЯДПК в условиях лечебно-профилактических учреждений разного лицензионного ранга. Обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. for Windows и Microsoft Excel 7.0. Оценка значимости различий средних значений показателей в независимых выборках проводилась при помощи t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Результаты работы свидетельствуют о том, что при обследовании в провинциальных МУЗ пациентов с ЯДПК, осложненной кровотечением, необходимо учитывать особенности клинической картины данного заболевания, характерные для населения, проживающего вне региональных административных центров и столичных мегаполисов: высокую частоту первичной манифестации заболевания кровотечением при стертости как субъективных так и объективных проявлений ЯБ; тяжелое общее состояние пациентов при их госпитализации вследствие несвоевременного обращения за медицинской помощью и поздней доставки в стационар без какого-либо лечения на догоспитальном этапе; массивную кровопотерю и др. Недооценка этих особенностей клинической картины кровоточащей ЯДПК у жителей провинции способствует ошибкам диагностики, нерациональной лечебной тактике и, как итог,- неудовлетворительным ( в 17 % случаев) результатам оказания медицинской помощи этому контингенту пациентов.

Анализ параметров деятельности хирургических подразделений в МУЗ позволяет сделать заключение о том, что оперативная активность при оказании медицинской помощи больным ЯДПК, осложненной кровотечением, при формальном подходе к оказанию медицинской помощи не превышает 26,7 %. Проведение хирургического лечения больным кровоточащей ЯДПК на фоне обследования пациентов сугубо клиническими методами сопровождается высокой (17 %) летальностью в раннем послеоперационном периоде. Наиболее высокие показатели послеоперационной летальности отмечаются при проведении резекции желудка (19 %). При применении ваготомии с прошиванием кровоточащей язвы и ДЖО показатели частоты случаев летальных исходов не превышают 9 %. При прошивании кровоточащей язвы, выполняемом как операции отчаяния, частота случаев летальности в послеоперационном периоде отмечается в 6 % случаев.

Данные о частоте рецидивов язвенной болезни ДПК после разных видов ее хирургического лечения свидетельствует о том, что чаще всего (58,3 %) рецидив заболевания диагностируется после прошивания кровоточащей язвы. Этот вид оперативного лечения больных кровоточащей ЯДПК при обычном подходе проводится не реже, чем в 10,3 % и практически никак не влияет на патогенетические механизмы язвообразования, являясь сугубо жизнеспасительным. Частота обострений заболевания у больных, перенесших прошивание кровоточащей язвы сопоставима с таковыми в случаях, при которых происходит спонтанная остановка кровотечения из язвы. Высокую частоту прошивания кровоточащей дуоденальной язвы в МУЗ нельзя считать оправданной при лечении пациентов данной категории. Выполнение ваготомии с прошиванием кровоточащей язвы и ДЖО у больных ЯДПК, осложненной кровотечением, сопровождается рецидивом заболевания в 13 % случае. Реже всего рецидив язвенной болезни диагностирован при выполнении резекции желудка – в 3,4 % больных. Однако, после этой операции отмечается наибольшее число случаев послеоперационных осложнений. В отдаленном периоде наблюдения за больными они чаще всего представлялись демпинг-синдромом и диареей. Диспепсические расстройства наиболее часто (91,7 % случаев) отмечаются после прошивания кровоточащей язвы ДПК. Реже всего диспептические расстройства в отдаленном послеоперационном периоде отмечают пациенты, перенесшие различные виде ваготомии (25 % случаев).

Наибольшее число ошибок в распознании ЯДПК, осложненной кровотечением, отмечается на догоспитальном этапе. Среди 165 наблюдений ЯДПК, осложненной кровотечением, в 48 случаях (29,1 %) диагноз оказывается ошибочным. Основные причины ошибок диагностики кровотечения из ЯДПК на догоспитальном этапе заключаются в неполноценном сборе анамнеза болезни, а также в недостаточном применении самых простых и легко реализуемых методов обследования (расспрос о наличии рвоты, ее характер, определение цвета испражнений, пальцевое исследование прямой кишки). Ошибочный диагноз устанавливается так же в связи со скрытым и малосимптомным течением самой язвенной болезни и ее осложнения кровотечением. В 8,5 % случаев специалисты бригады скорой медицинской помощи вызываются к пациентам, находящимся в обморочном состоянии. За это время клиническая картина острого осложнения ЯДПК изменяется. Ошибки возникают также и по причине недостаточной специальной подготовки медицинских работников. В 38,2 % случаях диагноз направления в стационар у больных ЯБ часто выставляется не врачом, а средним медицинским работником, что характерно для деятельности медицинской службы провинциальных муниципальных районов.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»