WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

СМИРНОВ

Алексей Анатольевич

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПУТИ

УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В БОЛЬНИЦАХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ

ВНЕ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ РЕГИОНОВ

14.00.27 - хирургия

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт–Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Н а у ч н ы е р у к о во д и т е л и :

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

О ф и ц и а ль н ы е о п п о н е н т ы :

член-корреспондет РАМН

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М.Кирова»

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2008 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт–Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт–Петербург, Кирочная ул., д.41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт–Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82

Автореферат разослан "___" ____________ 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре болезней органов пищеварения удельный вес случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляет не менее 6,33% (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2004). Широкое использование достижений современной гастроэнтерологии в медицинской практике позволило улучшить результаты лечения больных заболеваниями желудочно-кишечного тракта и в некоторой степени предупреждать их осложнения (Шептулин А.А., 2003; Arkkila P.E. et al., 2005). Вместе с тем, в Российской Федерации на учете находятся около 3 млн. больных язвенной болезнью (Григорьев П.Я. и соав., 1998; Страчунский Л.С. и соавт., 2005), из которых каждый десятый пациент оперирован по причине этого заболевания (Григорьев П.Я.и соавт., 1996; Крылов Н.Н., Кузин М.И., 2000; Асадов С.А., 2002; Осипов В.В.и соавт., 2004; Бакулев Н.В., Наседкин К.Г., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2007).

В разное время у одного и того же больного язва ДПК может быть неосложненной и осложненной, протекающей с типичными клиническими проявлениями заболевания и атипично (Минушкин О.Н., 1996; Стойко Ю.М.и соавт., 2002; Вербицкий В.Г.и соавт., 2004; Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005; Imhof M. et al., 1995; Dursun M. et al., 2005). В связи с этим лечение больных ЯДПК осуществляется как терапевтическими, так и хирургическими методами.

В случаях осложнения ЯДПК кровотечением лечебная тактика также неоднозначна. Если суждения хирургов многопрофильных ЛПУ крупных региональных центров и столичных мегаполисов о хирургическом лечении больных кровоточащей ЯДПК в настоящее время можно считать устоявшимися (Гостищев В.К.и соавт., 2005; Касумьян С.А. и соавт., 2005; Савельев В.С. и соавт., 2007), то в общехирургических подразделениях больниц провинциальных городов и населенных пунктов сельской местности пока еще не выработаны единые принципы оказания помощи таким пациентам (Красильников Д.М. и соавт., 2005; Морозов Ю.М., 2006). В небольших муниципальных больницах лечение пациентов с ЯДПК нередко проводится без использования новых технологий. Кроме того, взгляды специалистов муниципальных учреждений здравоохранения провинции на технологии лечения больных ЯДПК отличают определенным консерватизмом.

С учетом широкой распространенности ЯДПК и отрицательного ее влияния на качество жизни больных, очевидна необходимость дальнейшего совершенствования организации оказания медицинской помощи больным данной патологией (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2004; Морозов Ю.М., 2006). Особенности использования современных методов обследования и лечения больных ЯДПК, осложненной кровотечением, неоднократно обсуждались на международных, федеральных и регионарных научных форумах. Вместе с тем, ответы на вопросы, связанные с технологическими и организационными аспектами совершенствования оказания медицинской помощи больным кровоточащей ЯДПК в лечебных учреждениях муниципального уровня, пока еще не находят достаточного отражения ни в методической литературе, ни в публикациях научного плана.

Цель исследования: на основании совершенствования хирургических технологий и организации оказания медицинской помощи улучшить результаты хирургического лечения в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности клинической картины язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, у населения, проживающего в провинции.
  2. Оценить результаты лечения в хирургических подразделениях больниц малых городов и населенных пунктов сельской местности пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
  3. Идентифицировать основные причины негативных результатов лечения больных кровоточащей дуоденальной язвой в хирургических подразделениях муниципальных учреждений здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.
  4. Определить технологические пути улучшения результатов лечения в лечебно-профилактических учреждениях провинции пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
  5. Проанализировать значение совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в повышении эффективности оказания медицинской помощи больным кровоточащей дуоденальной язвой в больницах малых городов и сельских поселений.

Научная новизна. Особенности оказания медицинской при кровоточащей ЯДПК у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности проанализированы с учетом возможностей обследования этих пациентов в ЛПУ разного лицензионного ранга. Показано, что на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи населению провинциальных муниципальных образований пока еще нет должного уровня диспансерной работы в отношении больных ЯБДПК. Констатирована редкость верификации ЯБ у жителей малых городов и сельских поселений до их обращения за медицинской помощью, связанного с осложнением заболевания кровотечением.

Результаты хирургического лечения в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, пациентов с ЯДПК, осложненной кровотечением, оценены с учетом вариантов методологических подходов к оказанию медицинской помощи населению, проживающему в отдалении от ЛПУ. Условия достижения положительных результатов лечения больных кровоточащей ЯДПК в МУЗ впервые сформулированы с учетом обстоятельств, отрицательно влияющих на эффективность лечения пациентов, проживающих вне региональных административных центров и мегаполисов. Ошибки диагностики и лечебной тактики при оказании медицинской помощи жителям провинции при осложнении ЯДПК кровотечением изучены с учетом выявленных причин неудовлетворительных результатов их хирургического лечения в МУЗ. Вопросы тактики при хирургическом лечении больных кровоточащей ЯДПК в лечебных учреждениях провинциальных муниципальных образований проанализированы с позиций возможности использования в МУЗ современных технологий достижения гемостаза неоперативными методами.

Доказано, что хирургическая помощь в МУЗ при язвенном кровотечении не должна сводиться к стандартному выполнению простейших технологий с ограниченным набором методик оперативного лечения без индивидуального похода и без выбора наиболее приемлемого способа хирургического вмешательства в каждом конкретном случае. На основании изучения 10-летних результатов хирургического лечения больных кровоточащей дуоденальной язвой в специализированной хирургической академической клинике с позиций доказательной медицины сформированы принципы применения современных хирургических технологий при лечении таких пациентов в условиях провинциальных МУЗ.

Впервые, с учетом сравнения результатов хирургического лечения в МУЗ малых городов и в специализированной академической хирургической клинике пациентов с ЯБДПК, осложненной кровотечением, показано, что улучшить результаты хирургического лечения в провинциальных больницах можно не только за счет совершенствования технологий, но и организационной составляющей лечебно-диагностического процесса. Особенности организации медицинской помощи больным кровоточащей ЯДПК в МУЗ, расположенных вне мегаполисов и регионарных административных центров, проанализированы с учетом данных о качестве диспансерного процесса и результатах как консервативного, так и хирургического лечения больных этой категории.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования сформулированы методические рекомендации по оказанию медицинской помощи при ЯДПК, осложненной кровотечением, населению, проживающему вне регионарных административных центров. Эти рекомендации, основанные на результатах анализа данных об ошибках диагностики и тактики оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при кровотечении из ЯДПК, позволят врачам МУЗ более качественно, своевременно и обоснованно осуществлять медицинскую помощь пациентам с осложненным течением ЯДПК

Обоснована необходимость совершенствования диспансерного наблюдения за больными ЯБ, т.к. доказано, что при несомненных успехах противоязвенного лечения на догоспитальном этапе и охвате диспансерным наблюдением больных ЯБ не менее, чем в 85 %, удельный вес контингента больных, госпитализированных по поводу кровоточащей ЯДПК, неуклонно растет, достигая в последние годы в структуре госпитализации больных дуоденальной язвой 60%.

Оценка результатов лечения больных кровоточащей ЯДПК в хирургических подразделениях провинциальных ЛПУ с учетом качества оказания им медицинской помощи на догоспитальном этапе показала необходимость совершенствования лечебно-диагностического процесса не только в хирургическом стационаре, но и на вне стационарных этапах оказания медицинской помощи населению. На фоне госпитализации пациентов в хирургический стационар спустя 24 часа от начала клинических проявлений язвенного кровотечения (что отмечается в 44,2 % наблюдений) показатели летальности увеличиваются с 9,6 % (при доставке пациентов в стационар в сроки до 24 часов) до 22,8 %. Показано, что при госпитализации жителей провинциальных муниципальных образований при язвенном кровотечении дежурные хирургические бригады МУЗ должны быть готовы оказать помощь пациентам, большинство из которых находится в состоянии средней и тяжелой степени тяжести.

Доказано, что наиболее часто (83 %) летальными исходами в провинциальных больницах сопровождаются резекционные методы хирургического лечения больных кровоточащей ЯДПК. Реже всего случаи летальности наблюдаются при органосохраняющих операциях, сопровождающихся воздействием на патогенетические механизмы язвообразования.

Целенаправленно оценены роль и место эндоскопических технологий в улучшении результатов лечения больных кровоточащей ЯДПК, проживающих в провинции. Изучена целесообразность использования технологий эндоскопического гемостаза, которые могут быть доступны для использования в провинциальных ЛПУ. Проанализированы возможности терапии язвенной болезни, осложненной кровотечением, во время проведения хирургического вмешательства с учетом от устойчивости гемостаза. Доказана необходимость продолженного консервативного лечения больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу кровотечения из язвенного дефекта, в стационарзамещающих режимах.

Предложены организационные пути улучшения диспансерного наблюдения за больными, перенесшими кровотечение из ЯДПК. Доказано положительное влияние на улучшение результатов лечения больных кровоточащей ЯДПК реструктуризации системы оказания медицинской помощи на муниципальной территории при концентрации сил и средств хирургической службы в ЦРБ. Обоснована необходимость стандартизации лечения больных кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки в МУЗ провинции.

Положения, выносимые на защиту.

1. Акценты обследования жителей малых городов и сельской местности при ЯДПК, осложненной кровотечением, отличаются от таковых при оказании медицинской помощи к населению столичных мегаполисов и административных центров регионов. Во время оценки состояния больных кровоточащей ЯДПК, госпитализированных в провинциальные МУЗ, особое внимание целесообразно обращать на выраженную степень его тяжести при массивной кровопотери на фоне первичной манифестации ЯБ кровотечением. Это обусловлено поздней верификацией ЯБ при малоэффективной диспансеризации населения сельских поселений, несвоевременным обращением его за медицинской помощью, большим плечом эвакуации сельских жителей в ближайшие ЛПУ, низкой квалификацией медицинского персонала первого контакта, как правило не проводящего каких-либо лечебных мероприятий в пути следования больных кровоточащей ЯДПК в стационар.

2. Удельный вес группы больных ЯДПК, осложненной кровотечением, в структуре контингента пациентов, госпитализируемых в провинциальные муниципальные учреждения здравоохранения по поводу ЯБДПК, составляет 15,4 %. Хирургическое лечение в МУЗ провинции пациентов с кровоточащей ЯДПК осуществляется в 1/3 наблюдений с необоснованно частым (83 %) выполнением самого травматичного метода хирургического лечения больных кровоточащей язвой - резекции желудка. Случаи проведения операций, не влияющих на патогенетические механизмы язвообразования (прошивание кровоточащей язвы и др.), в хирургических подразделениях провинциальных МУЗ составляют 10,3 %. Органосохраняющие оперативные вмешательства с воздействием на патогенетические механизмы течения заболевания у больных ЯДПК, осложненной кровотечением, в МУЗ выполняется очень редко.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»