WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Одним из регуляторов тонуса артериальных сосудов является кортизол. Было проведено исследование уровня кортизола на высоте пищеводно-желудочных кровотечений у больных с различной патологией. Обследовано 10 больных циррозом печени. Стадия сформировавшегося цирроза печени была выявлено у 3 больных, дистрофического у 7 пациентов. Контрольную группу составили 10 больных с кровотечением язвенной болезни. При оценке уровня кортизола выявлено его повышение у больных циррозом печени до 1217±107 нмоль/л на высоте кровотечения по гипертоническому типу (р<0,05), и снижением до 452±201 нмоль/л на высоте кровотечения по гипотоническому типу (р<0,05). В контрольной группе уровень кортизола составлял 976±290 нмоль/л, а КИТ в среднем 108-110% от нормы (81-82,5 у.е.). Снижение КИТ ниже 105% в контрольной группе не наблюдалось.

Таким образом, на высоте кровотечения по состоянию тонуса выделено три типа гемодинамических реакций - гипотонический, гипертонический, переходный которые имеют важные значение в прогнозе кровотечения портального генеза.

Отмечена тенденция к увеличению в группе больных старческого возраста гемодинамической реакции по гиподинамическому типу, что проявляется в незначительном снижении ударного объема, ударного индексов и повышении общего периферического сопротивления (р>0,05). Импедансный УИ у пациентов от 20 до 44 лет и 45-75 лет составил 40,50±3,75 мл/м2, 38,39±8,65 мл/м2. Импедансный МОК оказался наибольшим в старших возрастных группах (старше 45лет) 5,12±1,34 л. Несколько меньше значения МОК отмечены в группе больных от 20 до 44 года-4,79±0,22 л (р>0,05).

Среди пациентов возрастных групп от 20 до 44 и старше 45 лет реографический показатель СИ составил 3,10±0,23 и 3,13±0,87 соответственно. При оценке импедансного ОПСС выявлена обратная направленность изменений. У больных возрастной группы от 20 до 44 года отмечены более высокий уровень параметра-1486,00±366,36 дин/ссм-5. Наиболее значения импедансного ОПСС выявлены в старших возрастных группах (старше 45 лет) - 1561,90±784,45 дин/ссм-5.

Таким образом, среди больных циррозом печени каких либо статистически значимых изменений по данным интегральной реографии тела в зависимости от возраста проследить не удалось.

При анализе уровня кортизола в сыворотке крови установлены следующие закономерности. У больных функциональной группы Child B на стадии сформировавшегося цирроза печени содержание картизола в крови оказалось выше, чем на дистрофической стадии при тоже уровне функционального состояния печени (548±77,8 нмоль/л, 335±103 нмоль/л соответственно, р<0,01). Каких либо других различий между группами, разделенными в соответствии с клинико-морфологической стадией и уровнем компенсации, выявлено не было (2-группа-517±185нмоль/л, 4-группа 552±159 нмоль/л). Таким образом, отмечается тенденция к снижению функционального состояния коркового слоя надпочечников по мере снижения функционального резерва печени.

При изучении гормонального статуса у больных циррозом печени, при развитии рецидива кровотечения портального генеза больные были разделены на группы с учетом стадии заболевания по Смагину-Рысс (стадия сформировавшегося цирроза печени-СС и дистрофическая стадия ДС), а также по временным параметром: перед рецидивом кровотечения (не более 2 недели) -1 группа, 17 больных, на высоте кровотечения портального генеза - 2 группа - 16 пациентов, после кровотечения – 3 группа 16 человек. Контрольную группу составили 10 больных с кровотечением при язвенной болезни. С целью прогнозирования кровотечения проведен сравнительный анализ гормонального статуса больных перед рецидивом кровотечения и пациентов без рецидива кровотечения в анамнезе. Оценка уровня кортизола в группах сформировавшегося и дистрофического цирроза печени выявила, что на высоте кровотечения портального генеза происходит рост показателя (СС-354±54,9 нмоль/л до 727,7±134, Р<0.05; ДС- с 540,4 ±110нмоль/л до 746,2 ±162нмоль/л). Уровень кортизола на высоте кровотечения портального генеза ниже, чем у больных с кровотечением из хронической дуоденальной язвы (902 ± 171нмоль/л), что превышает норму (р<0,05). После кровотечения у больных со сформировавшимся циррозом печени происходит снижение уровня кортизола до 497,3±68,8 нмоль/л (р<0,05)., а у больных циррозом печени в дистрофической стадии он практически не изменяется (815 ±262 имоль/л).

В работе была предпринята, попытка проанализировать структуру источников кровотечения в различных возрастных группах.

В группе больных в возрасте от 20 до 44 лет кровотечение развилось у 5 больных. Кровотечения вследствие разрыва варикозных вен пищевода отмечено у 3 больных (60%). У 2 (40%) больных источником кровотечения являлось разрыв вены кардиального отдела желудка.

В группе больных в возрасте 45-59 лет кровотечения развилось у 27 больных. Кровотечение возникло вследствие разрыва варикозных вен пищевода отмечено у 16 больных (59,3%). У 8 больных источником кровотечения явился разрыв вен кардиального отдела желудка (29,6%). У 2 (7,4%) пациентов кровотечение развивалось вследствие разрыва вен, как пищевода, так и кардиального отдела желудка. Еще у одного пациента отмечено кровотечение из кардиального отдела желудка, вероятнее из постинъекционных язв после профилактической склеротерапии (3,7%).

В группе больных старше 60 лет кровотечение развилось у 5 больных. Кровотечения вследствие разрыва варикозных вен пищевода отмечено у 3 больных (60%). У 1 (20%) больных источник кровотечения явился разрыв вен кардиального отдела желудка. У одного больного кровотечение развилось из варикозных вен кардиального отдела желудка, вероятнее из постинъекционной склеротерапии (20%).

За весь период наблюдение больных с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка всех возрастных групп (количество – 37 пациентов), кровотечения в течение 6 месяцев развивались у 11 больных, что составило 29,7%. Из них умерли в постгеморрагическом периоде 2 больных. Общая 6 месячная летальность, связанная с развитием пищеводно-желудочного кровотечения составила 18% (умерли 2 из 37 больного).

В течение 1-года из 37 больных с пищеводно-желудочным кровотечением умерло 10 больных. Общая годичная летальность составила 27%. При этом на долю летальности, связанной с развитием пищеводно-желудочного кровотечения пришлось 32,4%.

Результаты эндоскопического лечения оценены у 37 человек. Изолированная склеротерапия выполнена 14 пациентам. У 23 человек проводилось сочетанное лечение, включавшее эндоскопическое лигирование (первые сеансы) с последующими сеансами эндоскопической склеротерапии.

На различных сроках наблюдения рецидив отмечен у 10 больных (27%). В соответствии с источниками рецидивов, в 7 случаях (Child A -1, Child B-6) источником кровотечения явился разрыв варикозных вен кардиального отдела желудка (70%) и у трех пациентов (Child B) наблюдалось пищеводное кровотечение (30%). При анализе сроков возникновения рецидивов кровотечения были получены следующие данные. В течение одного года от начала эндоскопического лечения рецидив кровотечения возник у 9 больных (пищеводное -2, желудочное – 2). Еще у одного больного отмечено рецидивное кровотечение из разрыва кардиального отдела желудка. У 4 больных источника кровотечения выявит, не удалось.

Таким образом, применение метода интегральной реографии тела позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, формирования рефрактерного асцита, использование этих данных в программе патогенетического лечения позволило своевременно провести превентивные миниинвазивные вмешательства (эндоскопическая лигирования, асциткорригируюшие), снизить на 7% послеоперационную летальность.

Выводы:

1. Основными значимыми показателями интегральной реографии тела при оценке и прогнозировании кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка являются: коэффициент интегральной тоничности (КИТ) в пределах от 80 до 113% и общее периферическое сопротивление (ОПСС) в приделах от 1700 до 3500±160.

2. Больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, у которых отмечается повышение коэффициент интегральной тоничности (КИТ) выше (82±6%) и общее периферическое сопротивление (ОПСС) (3186±300 дин/см-5) следует отнести в группу больных с повышенным риском кровотечения.

3. У больных циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода и желудка выявлено прямая корреляционная связь между изменениями показателями интегральной реографии тела: коэффициент интегральной тоничности – выше (82±6%), общее сосудистое сопротивление - выше 3186±300 дин/см-5 и эндоскопическими признаками рецидива кровотечения: величина вариксов, наличие красных маркеров, 3 степени варикозного расширения вен пищевода и желудка.

4. Основным значимым показателем интегральной реографии тела при оценке и прогнозировании развития резистентного асцита является показатель баланса (ПБ) в приделах от 86 до 129%, интерпретирующий отношение фактически измеренной величины внеклеточной жидкости к должному объему внеклеточной жидкости.

5. У больных с дистрофической стадией цирроза печени, при повышение показателя баланса (ПБ) выше 129% (диуретикорезистентный асцит), увеличение дозы мочегонных препаратов выше стандартных неэффективно, что требует проведения раннего асциткорригирующего вмешательства.

6. При лапароцентезе выявлено корреляция между объемом эксфузии асцитической жидкости с показателями интегральной реографии тела (ИРГТ), между объемом одномоментной эксфузии асцитической жидкости. Критическим уровнем изменения ИРГТ является резкое снижение показателя баланса до 75%. Это диктует, ограничение объема одномоментной эвакуации асцитической жидкости до 8 - 9 литров.

7. Интегральную реографию тела в качестве дополнительного неинвазивного метода обследования целесообразно использовать при прогнозе течения портальной гипертензии. Данная методика позволяет с точностью до 92% прогнозировать течение портальной гипертензии вероятность развития хирургических осложнений. Включение ИРГТ в алгоритм обследования больного при портальной гипертензии позволяет обеспечить индивидуальный подход к выбору лечебной тактики, при этом снизить летальность на 7%, развитие осложнений на 16%.

Практические рекомендации.

1. Диагностическую программу при портальной гипертензии целесообразно начинать с неинвазивных методов - дуплекссонографии, эндоскопии. Интегральную реографию тела в качестве неинвазивного метода обследования, можно использовать при прогнозе течения портальной гипертензии.

2. При лечении пожилых больных с циррозом печени, следует активно проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику развития и прогрессирования кровотечения и развития резистентного асцита, основываясь на результатах показателей интегральной реографии тела.

3.Больным на дистрофической стадии цирроза печени, при повышение показателя баланса (ПБ) выше 129% следует констатировать развитие диуретикорезистентный асцита, при котором увеличение дозы мочегонных препаратов, в том числе верашпирона на 400-600 мг в сутки не эффективно. Следует провести асциткоррегирующие хирургическое вмешательство, в том числе, лапароцентез, одномоментная эксфузия асцитической жидкости не должна превышать 8 - 9 литров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сафаров О.А. Изменение показателей гемодинамики у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии / О.А.Сафаров, И.Х.Баталов // Тезисы и докладов XI-всероссийской научно-практической конференции молодых ученых в медицине посвященный 200–летию медицинского образования в Казане. – Казань, 2006. – С. 243.

2. Сафаров О..А. Применение интегральной реографии тела у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии / О.А.Сафаров, Е.А.Федоров, А.А.Кричиневский // Сборник научных трудов к юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПБ – 2006.- С. 272-273.

3. Сафаров О.А. Некоторые особенности гемодинамики у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии / О.А.Сафаров, И.Х.Баталов, Д.С.Сагитова // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученных. СПБ - 2006. – С. 85-86.

4. Сафаров О.А. Оценка результатов интегральной реографии тела у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии / О.А.Сафаров // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученных. СПБ – 2007. – С. 230-231.

5. Сафаров О.А. Интегральная реография тела в прогнозе пищеводно-желудочного кровотечения портального генеза / О.А.Сафаров, П.Ю.Щербаков // Здравоохранение Таджикистана.-2007. - № 2. – С. 47-51.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»