WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Из 19 больных начальная стадия диагностирована у 2 (10,5%) пациентов, сформировавшийся цирроз печени у 11 (58%) и атрофический у 6 (31,5%) больных. В соответствии с классификации Child, 2 из 19 больных циррозом печени (10,5%) отнесены к функциональной группе - Child A, 11 (58%) – Child B и 6 (31,5%) - Child C. У 14 из 19 пациентов (74%) имело место асцитический синдром. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка наблюдалось у 5 из 19 пациентов (26%). Варикозное расширение вен пищевода 1 степени диагностировано у 12 из 19 больных с циррозом печени (63,2%), 2 степени – у 2 (10,5%), 3 степени – у 2 (10,5%) и 4 степени у 3 (15,8%).

Возрастная группа от 45 до 59 лет. Из 53 пациентов среднего возраста у 52 (99%) портальная гипертензия была обусловлено циррозом печени, в 1 (1%) случаях – внепеченочным блоком. Из 52 пациентов с циррозом печени начальная стадия диагностирована у 2 (3,8%) пациентов, сформировавшийся цирроз печени у 10 (19,2%) и атрофический – у 40 (77%) больных.

В соответствии с классификацией Child, 2 (3,8%) больные отнесены к функциональной группе Child A, 27 (51,9%) - Child B и Child C – 23 (44,2%).

У 25 (48%) имело место асцитический синдром. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка наблюдались у 27 (52%) из 52 пациентов. Варикозное расширение вен пищевода 1 степени диагностировано у 10 (19,2%) больных, 2 степени у 15 (28,8%), 3 степени у 15 (28,8%), 4 степени у 12 (23%) пациентов.

Возрастная группа от 60 до 75 лет. Из 20 больных пожилого возраста у 15 (80%) портальная гипертензия была обусловлено циррозом печени, в 5 случаях (20%) - внепеченочная блокада

Из 15 пациентов с циррозом печени начальная стадия не была диагностирована ни у одного пациента, сформировавшийся цирроз печени у 12 (80%) и атрофический у 3 (20%) больных.

В соответствии с классификации Child, 1-пациент отнесен к функциональной группе Child A (6,7%), 3 больных (20%)- к группе Child B и 11 пациент (73,3%) к группе Child C. У 10 (66,7%) пациентов имел место асцитический синдром. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка наблюдались у 5 (33,3%) из 15 пациентов.

Варикозное расширение вен пищевода 1- степени установлено у 3 (20%) больных. 2-степени у 6 (40%) больных, 3-степени у 4 (27%) и 4-степени у 2 (13%)больных.

Среди статистически незначимых тенденций, выявлено увеличение декомпенсированных форм заболевания с увеличением возраста. При анализе средних значений клинико-лабораторных данных, каких либо специфических особенностей характерных для определенной возрастной группы не было выявлено.

Состояние системной гемодинамики было изучено у 86 больных циррозом печени, поступивших для хирургической коррекции портальной гипертензии. Изменение гемодинамики зависело от стадии процесса. Преобладающее количество больных - 73 человека, имели гиподинамический тип кровообращения, проявляющийся в уменьшении реографических показателей сократительной деятельности сердца и увеличении параметров тоничности и сопротивления сосудов. Такой тип кровообращения был характерен для больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени (Child B и C). Гипердинамический тип кровообращения был выявлен у 7 пациентов, а нормодинамический у 6.

В ходе изучения системной гемодинамики у больных циррозом печени выявились общие черты и различия системной гемодинамики в зависимости от клинической картины и стадии цирроза печени. Данное положение привело к тому, что больные разделились по стадиям процесса в печени. При этом использовано классификация Смагина-Рысса. Все больные разделены на две группы: стадия сформировавшегося и дистрофического цирроза печени.

Среди 86 больных циррозом печени, обследованных методом реографии, стадия сформировавшегося цирроза печени выявлено у 33 пациента. Из них у 17 больных в анамнезе и/или при поступлении установлено кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка – группа «кровотечение». Основные реографические показатели у больных на стадии сформировавшегося цирроза печени в зависимости от наличия пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе представлено в таблице 2.

Таблица 2

Реографические показатели у больных на стадии сформировавшегося цирроза печени в зависимости от наличие кровотечения в анамнезе.

Показатель

Без кровотечения в анамнезе

Кровотечение в анамнезе

Абс.

Абс.

УИ Мл/м2

КР %

КИТ уе.

ОПСС (дин/см-5)

ПБ уе.

W Вт.

Муж 42±6 Жен 38±5

112±26

Муж 77±9 Жен 78±7

1960±489

1,13±0,2

3,2±08

Муж 39±5 Жен 35±4

74±13

Муж 81±8 Жен 80±7

2086±668

1,0±0,3

3,0±0,7

Результаты исследования показали, что импедансный ударный индекс и мощность левого желудка у больных, отнесенных к стадии сформировавшегося цирроза печени, находились на нижней границе нормы или были умеренно снижены. В группе больных циррозом печени, перенесших кровотечение, тенденция к снижению импедансного УИ было более выражено (р>0,05).

При оценке коэффициента резерва, представляющего собой отношение фактического МОК к должному МОК физиологического покоя, выявлено, что изменения коэффициента резерва у больных разных клинических групп носили разнообразный характер. У больных циррозом печени, перенесших кровотечение, КР был снижен и составлял, в среднем 74% от должного, тогда как, у больных второй группы КР был в норме или даже повышен.

Изменение тонуса артериальных сосудов оценивали по коэффициенту интегральной тоничности. Нами было установлено, что у больных на стадии сформировавшегося цирроза печени, КИТ был близок к норме, в то время как у больных циррозом печени, осложненным кровотечением, КИТ возрастал до 111%. Такие изменения свидетельствуют об умеренном или значительном повышении тонуса артериальных сосудов.

Аналогические изменения наблюдали при изучении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). В группе №1 больных циррозом печени ОПСС был близок к норме, а в группе №2 с кровотечением в анамнезе – повышено (p<0,05).

Для оценки содержания внеклеточной жидкости в организме больного использовали показатель баланса (ПБ), отражающий изменения количества внеклеточной жидкости по отношению к должным величинам. Во второй группе больных ПБ оставался в пределах нормальных величин, тогда как в первой группе (на фоне асцита) он был повышен (р<0,05). Повышение ПБ отражает увеличение внеклеточной жидкости в тканях.

Таким образом, в группе больных, перенесших пищеводно-желудочное кровотечение, отмечена тенденция к формированию гиподинамического реографического типа кровообращения, что проявлялось в статистически значимом снижении импедансного УИ и КР, и повышение КИТ и импедансного ОПСС.

Среди 86 больных циррозом печени, обследованных методом интегральной реографии тела, стадия дистрофического цирроза печени выявлено у 49 пациентов. По признакам наличия или отсутствия кровотечения в анамнезе, портального генеза, больные также разделены на две группы: третья группа (26 больных) группа «кровотечения», четвертая группа- группа асцит.

В дистрофической стадии цирроза печени различия системной гемодинамики между клиническими группами уменьшились статистически незначимо.

У больных наблюдалось снижение ударного индекса в группе №3 и №4 на 35% и на 31% от средних значении среди здоровых соответственно. Уменьшение коэффициента резерва составило 40% и 31% соответственно. Уменьшился показатель мощности левого желудка (2,1 вт и 2,4 вт соответственно).

Таблица 3

Состояние системной гемодинамики у больных циррозом печени на дистрофической стадии с кровотечением (группа №3) и без кровотечения в анамнезе (группа№4).

Показатель

Группа № 3 n=26

Группа №4 n=29

УИ мл/м2

КР %

КИТ уе

ОПСС дин/см-5

ПБ уе

W вт

Муж 31±9 Жен 27±2

60±9

Муж 82±4 Жен 83±4

3125±500

1,32±0,2

2,1±0,3

Муж 32±9 Жен 29±8

69±15

Муж 80±1,5 Жен 81±1.5

2684±500

1,21±0,5

2,4±0,3

У данной категории больных были выявлены значительные изменения импедансных показателей тонуса сосудов, общее периферическое сопротивление (ОПСС) возрастало до 2684 дин/см-5 в группе №4 и в группе №3 до 3125 дин/см-5. По сравнению с показателями среди здоровых, КИТ повышен до 107% и 109% соответственно (p<0,05).

В обеих клинических группах в дистрофической стадии цирроза наблюдалось значительное увеличение показателя баланса, определяющего состояние внеклеточной жидкости, от 112% до 152% от среднего уровня среди здоровых - группа №4 и от 116% до 126% в группе №3 (p<0,05)..

Таким образом, у больных всех групп по мере прогрессирования цирротического процесса в печени наблюдается тенденция к формированию гиподинамического импедансного профиля, который включает в себя снижение импедансного сердечного выброса (снижение ударного индекса и мощности левого желудка), повышение импедансных показателей сосудистого сопротивления (КИТ и ОПСС).

Исследования, проведены в группе больных (количество-29) с дистрофической стадией цирроза печени, осложненного асцитом, выявлено несоответствие уровня показателя баланса (отношение внеклеточной жидкости к должной посчетной величине внеклеточной жидкости) и клинических данных у пациентов, получивших интенсивную диуретическую терапию. У данной категории больных показатель баланса был в норме или ниже нормы, несмотря на то, что асцит сохранялся, диурез был неадекватен, то есть у одних больных он значительно увеличивался, у других остался в норме или даже уменьшался. Дальнейшее усиление мочегонной терапии приводило к некоторому кратковременному повышению диуреза с последующим ухудшением состояния больных (нарастание слабости, тошноты, изменение эмоционального состояния).

Из 29 пациентов с циррозом печени осложненных асцитом в дистрофической стадии, у 9 больных установлен «гиперрезистентный асцит» (не удалось добиться ликвидации асцита мочегонной терапии). Усиление доз мочегонных препаратов, в том числе и верошпирона (400-600 мг в сутки), не дало положительного результата, отмечалось ухудшение общего состояния больных с повышением показателя баланса до 129% (p<0,05). Им проведены хирургические асциткоррегирующее вмешательства (лапароцентез, эксфузия асцитической жидкости). После эксфузии асцитической жидкости до 8-9 литров отмечалось улучшение общего состояния, и дальнейшее назначение диуретиков увеличило диурез, уменьшало периферические отеки. При этом улучшалось общее физическое и эмоциональное состояние больных, исчезали жалобы на сухость во рту и жажду. Эксфузия асцитической жидкости больше 8-9 литров, привело к резкому ухудшению состояния больных с развитием выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности (индекс APACHE II более 19).

Для оценки прогностической значимости изменений реографической показателей проведен сравнительный анализ параметров, зафиксированных за 2 недели до развития повторного кровотечения. В качестве группы сравнения были взяты больные циррозом печени, у которых с момента последнего кровотечения прошло не менее 2 месяца. Таблица 4.

При изучении реографических показателей системной гемодинамики у больных с циррозом печени, как в сформировавшейся, так и в дистрофической стадиях, установлено, что в 80% случаях за 2 недели до развития кровотечения нарастал тонус артериальных сосудов, что проявлялось увеличением КИТ более 113% от нормы (р<0,01), и в 86% случаев появлялось преанакротическая волна легочной гипертензии. Кроме этого, в дистрофической стадии, определялось более значительное снижение ударного индекса, сопровождающееся компенсаторным повышением общего периферического сопротивления сосудов (р=0,032).

При оценке КИТ и ОПСС у больных циррозом печени на высоте кровотечения было выделено три типа гемодинамических реакций. Первый тип (гипертонический) реакции на кровотечение характеризовался сохранением высокого КИТ (> 109%), повышением ОПСС (> 2500 дин/с см-5), как правило, исчезала преанакротическая волна. Кровотечения гипертонического типа наблюдалось у больных на стадии сформировавшегося цирроза печени, и имели относительно благоприятный прогноз. Такой тип встречалось у 46% больных. Второй тип (гипотонический) характеризовался падением КИТ (ниже 104%), уменьшение импедансного ОПСС (ниже 1700 дин/см-5) и сохранением преанакротической волны легочной гипертензии. Такой тип встречался у 38% больных. Кровотечения гипотонического типа чаще развивались у больных циррозом печени на дистрофической стадии. В 17% случаев у больных циррозом печени КИТ находился в диапазоне от 104% до 109% и импедансное ОПСС – от 1700 дин/с см-5 до 2500 дин/с см-5. Такие изменения мы отнесли к переходному типу гемодинамических реакций. При отсутствии вазопрессорной терапии или переливание цельной крови он, как правило, переходил в гипотонический тип.

Таблица 4

Изменения реографических показателей системной гемодинамики за 2 недели до повторного кровотечения.

Показатели

2 недели до повторного кровотечения N=10

Кровотечения в анамнезе N=19

P

абс

%

абс

%

УИ (мл/м2)

КИТ у.е.

ОПСС дин/с см-5

25±2

86±2

3182±300

59

115

36±2

81±2

2273±210

80

108

0,001

0,0001

0,0045

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»