WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

САФАРОВ

Ориф Ашурович

ИНТЕГРАЛЬНАЯ РЕОГРАФИЯ ТЕЛА В КОМПЛЕКСНОМ МОНИТОРИНГЕ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре хирургии имени Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «---------»------------------2008 г. в---------часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

Автореферат разослан «……….»……………………..2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

Актуальность темы. Актуальность изучения синдрома портальной гипертензии обусловлена как ростом хронических вирусных гепатитов – основной этиологической причины портальной гипертензии, так и неудовлетворенностью прогноза течения и результатами хирургического лечения этой тяжелой категории больных.

Развитие портальной гипертензии, сопровождающееся острыми пищеводно-желудочными кровотечениями, рефрактерным асцитом значительно ухудшают прогноз заболевания. Появление этих осложнений тесно коррелирует с теми изменениями, которые происходят в сердечно-сосудистой системе по мере прогрессирования цирроза печени. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2-года после выявления ВРВ пищевода составляет 30%, а летальность при первом кровотечении от 35% до 70% (Frank B., Zoller W.G., 1996: Burroughs A. K., 1993, Paquet K.-J., 1996).

В условиях портальной гипертензии происходит сложная гемодинамическая перестройка под влиянием нейрогуморальных, водно-электролитных, метаболических нарушений. Многие из гемодинамических параметров могут рассматриваться как прогностические факторы при циррозе печени, а хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии в большинстве случаев предусматривает коррекцию гемодинамических нарушений (Paquet K. J., 1995, Борисов А. Е. и соавт. 1999).

До сих пор остаются нерешенными многие вопросы прогноза портальной гипертензии. Появились новые неинвазивные методы обследования пациентов. Использование метода интегральной реографии тела (ИРГТ) в обследовании больных с осложнениями портальной гипертензии имеет свое значимое место. Это определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить клиническую значимость метода интегральной реографии тела в мониторинге больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии.

Задачи исследования:

  1. Изучить динамику показателей интегральной реографии тела при оценке кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, и выявить возможную корреляцию их изменений с риском развития кровотечения.
  2. Изучить изменения показателей интегральной реографии тела у больных циррозом печени с асцитическим синдромом и выделить реографические критерии неэффективности консервативной терапии.
  3. Проанализировать динамику показателей интегральной реографии тела при проведении лапароцентеза и обосновать оптимальный режим эксфузии асцитической жидкости.
  4. Оценить возможности интегральной реографии тела в прогнозе течения портальной гипертензии и выбора способа ее хирургической коррекции.

Научная новизна. Выявлена зависимость между особенностями клинического течения заболевания, сопровождающихся портальной гипертензией, и некоторыми реографическими показателями, которые в таком случае могут быть использованы для оценки эффективности лечения и прогноза. Определены реографические показатели, которые являются прогностически значимыми для оценки состояние системной гемодинамики у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии.

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют повысить эффективность диагностики и мониторинга портальной гипертензии. Внедрение разработанных прогностических критериев является важным условием оптимизации комплексных программ профилактики, лечения асцита и кровотечений портального генеза.

В работе разработаны прогностические и лечебно-профилактические программы у пациентов с асцитом и кровотечениями портального генеза, что позволяет существенно улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Ведущими критериями прогноза развития кровотечения портального генеза являются клинические и инструментальные показатели, отражающие локальные гемодинамические нарушения в гастроэзофагеальной зоне, тогда как параметры регионарного портопеченочного и портосистемного кровообращения играют вспомогательную роль.
  2. Применение метода интегральной реографии тела позволил с точностью до 92% прогнозировать развитие кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, рефрактерного асцита, что позволило своевременно провести превентивные миниинвазивные вмешательства (эндоскопического лигирования, асциткоррегируюшие), при этом послеоперационная летальность снизилась на 7%.
  3. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода и желудка является оптимальным стартовым методом, как в экстренных, так и в плановых комплексных лечебных программ.

Вклад автора в проведенное исследование. Автор обобщил результаты обследования и лечения 92 больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии. Принял участие в лечении и обследовании 342 пациентов с синдромом потальной гипертензии, внедрил в клиническую практику алгоритм диагностики методом интегральной реографии тела и лечения данной группы больных. Лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов.

Апробация работы и внедрение результатов исследования:

По основным результатам диссертационного исследования сделаны доклады на научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы, СПб МАПО 2006г, на XI-всероссийской научно-практической конференции молодых ученых в медицине посвященной 200–летию медицинского образования в Казани. – Казань, 2006г, на научно-практической конференции молодых ученных. СПБ – 2006г.

Реализация результатов исследования. Результаты и выводы исследования внедрены в практику отделения эндовидеохирургии и двух общехирургических отделений Александровской больницы, используются в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО в цикле «хирургия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ,

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 110 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, обсуждение, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 194 источника, из них 135 отечественных и 59 иностранных авторов. В диссертации иллюстрированы 13 таблиц.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен сравнительный анализ 92 больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии, лечившихся на клинических базах кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского в 2004-2007 годах. Для сравнительного анализа гемодинамических параметров сформировано контрольная группа, включившая 40 здоровых - практических добровольцев без признаков диффузных заболеваний печени, а также группа сравнения из 40 человек с признаками кровотечения из хронической гастродуоденальной язвы.

Из 92 больных с циррозом печени осложненной асцитом и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, несмотря на возраст, у 86 пациентов установлена внутрипеченочная портальная гипертензия. Больные с внепеченочной портальной гипертензией составили отдельную сравнительную группу.

Среди 86 больных мужчин было 53, женщин 33. Возраст больных колебался от 20 до 65 лет. В соответствии с классификации ВОЗ пациенты с портальной гипертензией были разделены на возрастные группы. Распределение больных ЦП по возрасту и полу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных ЦП по возрасту и полу

Пол

Возраст больных, лет

Всего

От 20 до 44

От 45 до 59

От 60 до 75

Муж

12

31

10

53

Жен

7

21

5

33

Итого

19

52

15

86

Из 86 обследованных больных только у 54 имелись в анамнезе указания на перенесенный вирусный гепатит, подтвержденные данными лабораторных тестов. Из них гепатит «В» перенесли 29-человек, гепатит «С» 25 человек. У 32 больных была в анамнезе клиника хронического гепатита с переходом в цирроз печени, однако, причины его развития выявить не удалось.

Для оценки функционального состояния печени использовано модифицированная классификация по Child-Pugh.

Для окончательного определения функциональной группы осуществляется подсчет числа баллов, в результате которого группа «А» будет соответствовать 5 -7 баллов, для «В» 8-11. а для «С» - 12 и более.

В ходе изучения системной гемодинамики у больных с циррозом печени были обнаружены общее черты и различия ее в зависимости от клинической картины и глубины дистрофических процессов в печени. Это привело к необходимости разделения больных на группы по ведущему клиническому признаку (кровотечение и асцит) и по стадии развития процесса в печени на сформировавшийся и дистрофический цирроз печени (классификация Смагина-Рисса 1973).

Больные циррозом печени, имеющие в анамнезе указания на желудочно-кишечное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, отнесены к группе «кровотечений». Больные циррозом печени с осложненным, трудно корригируемым, прогрессирующим или рефракторным асцитом, отнесены в группу «асцита». На дистрофической стадии цирроза печени, когда нередко наблюдалось сочетание указанных осложнений, больных распределяли по группам по первичности и выраженности того или иного признака. При определении стадии процесса использованы данные ангиографии.

Со сформировавшимся циррозом печени всего был обследован 33 человек, из них 17 – с осложненным кровотечением (группа №1) и 16 больных с осложненным асцитом - группа №2. В дистрофической стадии обследованы 49 человек, из них 20 –с осложненным кровотечением (группа №3) и 29 больных - с осложненным асцитом (группа №4).

Среди 29 больных циррозом печени, осложненным асцитом, на дистрофической стадии, у 9 больных установлен «резистентный асцит», у которых ликвидация асцита консервативным методом лечения (в том числе верашпирона - 400-600 мг в сутки) оказалось неэффективна. Им проведено хирургическое лечение - (лапароцентез, эксфузия асцитической жидкости до 8-9 литров). Эффективность эксфузии асцитической жидкости этой категории больным, оценивали по улучшению общего состояния в динамике и изменению показателей гемодинамики в положительную сторону.

Для оценки системной гемодинамики использована интегральная реография тела (импедансометрия) по М.И. Тищенко.

Съемка реограмм проводилось в стандартных условиях: утром, натощак, не менее чем через 20 минут после принятия больным положения «лежа на спине». Определялись следующие показатели интегральной реографии:

УОК- ударный объем кровообращения - среднее значение ударного объема левого желудочка (мл). УИ- ударный индекс (мл/м2 ). КР-коэффициент резерва (%), КИТ- коэффициент интегральной тоничности, ОПСС - общее периферическое сопротивление (дин/с см-5), ПБ - показатель баланса (усл.ед.).

Статическую обработку данных производили с исследованием компьютерной статической программы «Диастат».

Результаты исследования.

Из 92 пациентов, включенных в исследование, у 86 установлен цирроз печени (внутрипеченочный блок), у 6 - внепеченочная портальная гипертензия. В соответствии классификацией ВОЗ пациенты с портальной гипертензией были разделены на следующие возрастные группы:

Возрастная группа от 20 до 44 года. Из 19 пациентов молодого возраста у всех (100%) портальная гипертензия была обусловлено циррозом печени (внутрипеченочный блок).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»