WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

4) В группе фасеточных камней выделялись конкременты, которые на разрезе имели выраженную центральную часть темного цвета (от черного до темно-коричневого). Периферийная часть была представлена элементами, в радиально-лучистом направлении с отчетливой тенденцией к огранению на периферии. Камни подобного строения мы отнесли к пигментно – холестериново - кальциевым конкрементам.

5) Конкременты округлой формы, имеющие (при разломе или шлифовании) в центре строение конкрементов холестеринового ряда. Но в отличие от чисто холестериновых камней имелась отчетливо выраженная кора, а наиболее характерной чертой являлось наличие концентрических колец, характеризующихся различными соотношениями холестерина, пигмента и кальция. Кольца имели различные цвета от темно-серого или почти белого, до темно-коричневого или черного, в зависимости от количества пигмента. Подобные камни мы отнесли к группе смешанных конкрементов.

6) Группа камней неправильной формы, которые были лишены пигмента. В них практически отсутствует органическая структура. Подобные конкременты мы отнесли к кальциевым камням.

Таким образом, классификация желчных конкрементов включала 4 основные группы: холестериновые, пигментные, смешанные и кальциевые. В группе холестериновых: округлой формы чисто холестериновые и камни в виде «тутовой ягоды». В группе пигментных: чисто пигментные и пигментно - холестериново - кальциевые, легко отличимые по внешнему виду и внутреннему строению.

Сравнительный анализ течения ЖКБ в зависимости от принадлежности к разработанному классификационному ряду позволил выявить ряд особенностей, касающихся объемов обследования и способов завершения операции при этой патологии.

При одиночных чисто холестериновых конкрементах в желчном пузыре ни в одном случае не наблюдалось холедохолитиаза. В этой группе из 16 больных с чисто холестериновыми камнями в желчном пузыре соотношение мужчин и женщин было 1:7. Размеры камней в ЖП были от 0,6 до 3,5 см в диаметре, в среднем 1,6 см. Диаметр общего желчного протока (ОЖП), за исключением одной пациентки с аденомой фатерова соска, = 0,43±0,11 см. Основным видом оперативного вмешательства была холецистэктомия. Показаниями к холедохостомии были только гнойный холангит и паренхиматозная желтуха. Папиллосфинктеротомия (ПСТ) выполнена только в 1 случае при аденоме фатерова соска.

Учитывая отсутствие чисто холестериновых конкрементов в общем желчном протоке, следует предположить, что место их образования локализовано в желчном пузыре и вероятно сопровождается быстрым выпадением в осадок большого объема желчного геля, не способного пройти через пузырный проток в холедох.

При крупных одиночных чисто холестериновых конкрементах в желчном пузыре объем диагностических пособий ограничивается определением размеров холедоха и при нормальном диаметре общего желчного протока можно не производить операционную холангиографию. Основным видом оперативного вмешательства является холецистэктомия. Показанием к холедохостомии является только гнойный холангит и паренхиматозная желтуха. В редких случаях крупные одиночные конкременты могут приводить к развитию синдрома Мириззи, которое обнаружено у одного пациента, образованию билиодигестивных свищей и вызывать обтурационную желчнокаменную кишечную непроходимость, у одного больного.

В отличие от одиночных чисто холестериновых конкрементов, в группе больных из 34 человек с холестериновыми камнями в виде «тутовой ягоды» соотношение мужчин и женщин было 1:2,4. У 33,3% больных диаметр холедоха составляло 0,41±0,05 см, у 66,7% - 1,2±0,15 см. Число камней в ЖП колебалось от 2 до 90, размеры их были от 0,1 до 3,3 см в диаметре, в среднем 0,34 см, что свидетельствует о высоком удельном весе мелкой фракции. У 19 определялись камни в ОЖП в количестве от 1 до 50. У 41,2% больных этой группы, ЖКБ осложнилась механической желтухой, в двух случаях наблюдался тяжелый деструктивный панкреатит. У 10 диагностирована стриктуры терминального отдела ОЖП: ПСТ произведена у 6 (17,6%) больных, у 4 (11,8%) - билиодигестивный анастомоз (БДА).

Учитывая преимущественную локализацию таких конкрементов в желчном пузыре, следует допустить, что местом их образования является желчный пузырь, с последующей миграцией мелких конкрементов в общий желчный проток. Следует отметить, что при наличии таких конкрементов в общем желчном протоке, у части больных диаметр последнего может быть в пределах нормальных значений, что требует выполнения операционной холангиографии во всех случаях при их диагностике в желчном пузыре. В отличие от чистохолестериновых, при образовании холестериновых конкрементов в виде «тутовой ягоды», повидимому, существуют условия для мультицентрического выпадения в осадок желчного геля малыми порциями.

В практическом отношении достаточно ограничиться характерной формой этого варианта холелитиаза, который по праву следует отнести к холестериновым, но в отличие от одиночных чисто холестериновых камней, имеющий особенности в клинической картине и тактике. При наличии в желчном пузыре холестериновых конкрементов в виде «тутовой ягоды» во всех случаях должна производится холангиография, позволяющая максимально исключить резидуальные конкременты, выявить стриктуру терминального отдела холедоха и осуществить ее коррекцию.

В группе больных из 17 человек с чисто пигментным холецистолитиазом соотношение мужчин и женжин = 1:2,3. В патогенезе образования пигментных конкрементов основную роль отводят появлению в желчи свободного билирубина. Поскольку неконьюгированный билирубин плохо растворим в воде, он, вероятно, образуя кальциевую соль, выпадает в осадок. Теоретическими вариантами этого состояния могут быть следующие: 1) повышение секреции в желчь неконьюгированного билирубина, вследствие дефекта ферментных систем, обеспечивающих коньюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой, которые могут носить врожденный и приобретенный характер, связанный с заболеваниями печени; 2) деконьюгация связанного билирубина вследствие воспалительных изменений в желчных путях (повышение бетта-глюкоронидазной активности микробной и эпителиальной природы); 3) нарушение солюбилизации неконьюгированного билирубина, вследствие уменьшения в желчи поверхностно-активных веществ (желчных кислот, альбуминов).

У 25% больных этой группы диаметр холедоха = 0,5±0,02 см, у 75% = 1,31±0,2. Число камней в ЖП колебалось от 1 до 13, размеры их были от 0,1 до 2 см, в среднем 0,54 см. У 13 - камни в ОЖП в количестве от 1 до 14. В 52,9% случаях ЖКБ осложнялась механической желтухой. У 4 диагностирована стриктуры терминального отдела ОЖП. У 2 (11,8%) больных выполнена ПСТ и у 2 (11,8%) - БДА.

В группе больных из 29 человек с пигментно-холестериново-кальциевым холецистолитиазом соотношение мужчин и женщин = 1:3,14. У 22,7% больных диаметр холедоха = 0,4±0,1см, у 77,3% = 1,1±0,2. Число камней в ЖП колебалось от 1 до 58, размеры их были от 0,3 до 3,5 см, в среднем 0,64 см. У 23 камни в ОЖП в количестве от 1 до 8. Этот вид холелитиаза характеризовался высокой частотой стриктур терминального отдела ОЖП (37,9%). В 48,3% случаях ЖКБ осложнялась механической желтухой. ПСТ в этой группе выполнена у 6 (20,7%) больных, БДА - 5 (17,2%).

В группе больных из 34 человек со смешанным холецистолитиазом соотношение мужчин и женщин = 1:3,25. У 24 % больных диаметр холедоха = 0,5±0,05 см, у 76% = 1,23±0,26. Число камней в ЖП колебалось от 1 до 23, размеры их были от 0,4 до 3,5 см, в среднем 0,63 см, что также свидетельствует о превалировании мелкой фракции. У 22 - камни в ОЖП - от 1 до 6. Наряду с наличием мелких конкрементов в желчном пузыре, этот вариант холелитиаза сопровождался и высоким удельным весом стриктур терминального отдела холедоха (41,2%). В 29,4% случаях ЖКБ осложнилась механической желтухой. ПСТ произведена у 10 (29,4%) больных, БДА - 4 (11,8%). Из 22 больных с холедохолитиазом в этой группе у 3 в ОЖП обнаружены конкременты относящиеся к другому классификационному ряду - группе пигментных. Во всех случаях у них диагностирован стеноз терминального отдела холедоха.

В группе больных из 5 человек с кальциевым холецистолитиазом соотношение мужчин и женщин = 0:5. Патогенез кальциевых конкрементов не ясен. Они практически лишены органической части или содержат ее в небольшом количестве. В связи с этим могут обсуждаться следующие варианты: 1) нарушение минерального обмена при сохраненном коллоидном состоянии желчи с нормальными содержаниями холестерина и непрямого билирубина; 2) формирование конкремента в агрессивной среде с высоким уровнем активности ферментов поджелудочной железы, обусловленной рефлюксом панкреатического сока, препятствующей формированию органической части.

У 3 больных этой группы диаметр холедоха = 0,5±0,05 см, у 1 = 1,15 см. Число камней в ЖП колебалось от 1 до 8, размеры их были от 0,4 до 3,5 см, в среднем 0,63 см. У одного пациента одиночный камень ОЖП, осложненный механической желтухой. В этом случае произведена холедохолитотомия с наружным дренированием.

Таким образом, принадлежность конкрементов к определенному классификационному ряду может служить дополнительным критерием, определяющим объем диагностического обследования и способ завершения операции в лечении желчнокаменной болезни.

Выводы

1. Основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются: размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее и стриктуры дистальных отделов общего желчного протока. Эти признаки находятся в прямой зависимости от вида холелитиаза.

2. В практическом отношении целесообразно все желчные конкременты подразделять на 4 основные группы: холестериновые, пигментные, смешанные и кальциевые. В группе холестериновых: округлой формы чисто холестериновые и камни в виде «тутовой ягоды». В группе пигментных: чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые, легко отличимые по внешнему виду и внутреннему строению.

3. Принадлежность конкрементов к одному из перечисленных вариантов определяет различный объем диагностических методов исследования и способов завершения операции.

4. При холедохолитиазе у 9,2% больных диаметр общего желчного протока находится на уровне нормальных величин и не может быть критерием, исключающим операционную холангиографию или другие методы его обследования.

5. Различный состав конкрементов в желчном пузыре и в холедохе, особенно пигментных в последнем – является косвенным признаком нарушения пассажа желчи в 12 перстную кишку, что необходимо учитывать в способах завершения операции.

Практические рекомендации

1. При выполнении холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита необходимо по количеству, форме, цвету и внутреннему строению определить отношение конкрементов к определенной группе или подгруппе классификационного ряда.

2. При наличии одиночных чисто холестериновых конкрементов в желчном пузыре, за исключением синдрома Мириззи, операцию следует завершить только холецистэктомией. Показанием к холедохостомии является только наличие холангита или печеночной недостаточности. Показанием к операционной холангиографии - только расширение внепеченочных желчных протоков.

3. При наличии в желчном пузыре конкрементов, относящихся к другим группам и подгруппам, всегда показана операционная холангиография, поскольку у 9,2% больных с холедохолитиазом отсутствуют типичные признаки внутрипротоковой гипертензии. Если по техническим причинам операционная холангиография не выполнялась, операцию следует завершить холедохостомией для последующей фистулографии.

4. Если в желчном пузыре определяются конкременты одного классификационного ряда, а в протоках - другого ряда, особенно пигментного - необходимо устранить причину нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шугаев А.И. Медико-кристаллогенетические методы исследования желчных конкрементов / А.И. Шугаев, А.Э. Гликин, В.Д. Франке, Е.Н. Котельникова, Н.Н. Салихов // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т. 11. - №3. – С. 238-239.

2. Франке В.Д. Кристаллизация в поликомпонентных системах на основе желчи / В.Д. Франке, А.И. Шугаев, А.Э. Гликин, Е.Н. Котельникова, Ю.В. Плоткина, Н.Н. Салихов // Тезисы XII Национальная конференция по росту кристаллов. – Москва., – 2006. – С. 64.

3. Франке В.Д. Особенности кристаллогенезиса и фазовой диагностики в поликомпонентных системах на основе желчи / В.Д. Франке, А.И. Шугаев, А.Э. Гликин, Е.Н. Котельникова, Ю.В. Плоткина, Н.Н. Салихов // Науки о земле и образование. Материалы II Международной конференции. – СПб., – 2006. – С. 198 - 200.

4. Салихов Н.Н. Эндовидеохирургия в лечении холецистохоледохолитиаза / Н.Н. Салихов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тез. к научн.-практ. конф. молодых ученых. – СПб., – 2007. – С. 272 - 273.

5. Франке В.Д. Исследование кристаллогенетической природы желчнока-менной болезни / В.Д. Франке, А.Э. Гликин, Е.Н. Котельникова, А.И. Шугаев, Ю.В. Плоткина, Н.Н. Салихов // Кристаллогенезис и минерология. Материалы II Международной конференции. – СПб., – 2007. – С. 207 - 208.

6. Шугаев А.И. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни в зависимости от вида холелитиаза / А.И. Шугаев, Н.Н. Салихов // Здравоохранение Таджикистана. – 2007.- № 4. – С. 43 - 46.

7. Салихов Н.Н. Лечение холедохолитиаза (обзор литературы) / Н.Н. Салихов, А.И. Шугаев // Проблемы гастроэнтерологии. – 2007. - №3 (32). – С. 43 - 47.

8. Шугаев А.И. Особенности течения желчнокаменной болезни в зависимости от вида холелитиаза / А.И. Шугаев, Н.Н. Салихов // Сб. трудов научн. - практ. конф «Современные проблемы хирургии». – СПб. – 2007. – С. 161 - 165.

Условные обозначения и сокращения, приведенные в реферате:

БДА – билиодигестивный анастомоз

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖП – желчный пузырь

КТ – компьютерная томография

ЛС – лапароскопия

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОЖП – общий желчный проток

ПСТ – папиллосфинктеротомия

РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХЛ – холедохолитиаз

ХЛТ – холедохолитотомия

ХС – холедохостомия

ХЭ – холецистэктомия

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Pages:     | 1 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»