WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |

На правах рукописи

САЛИХОВ

НАСРИДДИН НУРМАХМАДОВИЧ

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА,

ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОПЕРАТИВНУЮ ТАКТИКУ ПРИ

ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007 г.

Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «____» ________ 2008 г. в______час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « ____» ________________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время ЖКБ – одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает около 10% населения в мире и каждые 10 лет она увеличивается в 2 раза (Федоров И.В. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000). С возрастом ЖКБ встречается чаще и в группе больных 70-74 лет имеется уже у 27,7% человек (Алиев М.А. и соавт., 1999; Caballero M.A., 1998).

Холедохолитиаз наблюдается у 20-32% больных желчнокаменной болезнью (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Шугаев А.И., 2000), а по данным Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1971) частота камней в протоках достигала 57,7%. Из них камни общего желчного протока составляли 81,8%, фатерова соска 22,2%, печеночных протоков – 4,2%. Сочетание камней общего желчного протока с камнями фатерова соска обнаружено у 5,9% больных, с камнями печеночных протоков – у 2,9%.

Доказательством актуальности проблемы холедохолитиаза является не только его высокая частота, но и достаточно большая частота резидуального и рецидивного холедохолитиаза после оперативного лечения ЖКБ, которые в 40-57% случаях становятся причиной постхолецистэктомического синдрома и возврата клинических проявлений заболевания у оперированных больных (Султанов Г.А. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Кубышкин В.А. и соавт., 1997; Стрекаловский В.П. и соавт., 1999; Клименко Г.А. 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Yen Y.H. et al., 1995; Jangst D. et al., 1997). Основной причиной резидуального и рецидивного холелитиаза является отсутствие достаточных критериев, определяющих показания к ревизии желчных протоков, которая позволяет максимально исключить наличие конкрементов и причин их образования в желчных путях.

В 97% наблюдений камни в желчные протоки мигрируют из желчного пузыря. Их первичное образование в желчных протоках встречается не более чем у 1-3% больных (Гальперин Э.И. и соавт., 1988; Нечай А.И. и соавт., 1987; Родионов В.В. и соавт., 1991; Славин Л.Е., 1994).

В патогенезе камнеобразования в холедохе, несомненно, играет роль нарушение оттока желчи. Об этом свидетельствуют эксперименты А.Imanogly et al. (1975). Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи (Авалиани М.В., 1999; Алтыев Б.К. и соавт., 1998; Гудимов Б.С., 1993; Ермолов А.С. и соавт., 1994; Жерлов Г.К. и соавт., 1999; Кондратенко П.Г. и соавт., 1999; Назыров Ф.Г. и соавт., 1999; Gazzaniga G.M. et al., 1991; Schwartz L.N. et al., 1998).

На современном этапе, традиционный подход, определяющий ревизию желчных протоков, строится на данных клинической картины и анамнеза (наличие желтухи), результатах УЗИ (расширение протоков). Однако, в ряде случаев эти признаки отсутствуют, так как по данным Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1971) сужение общего желчного протока до 1 мм не вызывает ни застоя желчи, ни желчной гипертензии.

Отсутствие методов диагностики доклинических проявлений развивающегося препятствия на пути оттока желчи, вероятно, и объясняет достаточно большую частоту резидуального и рецидивного холедохолитиаза, объединяемые понятием «постхолецистэктомический холангиолитиаз» (Нечай А.И. и соавт., 1987; Федулова Н.Н., 1990; Султанов Г.А. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Getta F., 1986) и отражается на способах завершения операции при оперативном лечении ЖКБ.

Цель исследования

Разработка оптимальной тактики при холедохолитиазе в соответствии с природой желчных конкрементов и факторов, способствующих их образованию.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и состав желчных конкрементов в желчном пузыре и холедохе.

2. Определить особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза.

3. Изучить основные предрасполагающие факторы в генезе холедохолитиаза.

4. Разработать тактический алгоритм способов завершения операции при желчнокаменной болезни.

Научная новизна работы

Установлено, что основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются: размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее, стриктуры дистальных отделов общего желчного протока и определена зависимость этих признаков от вида холелитиаза.

Разработана классификация желчных конкрементов, легко дифференцируемых по их форме, цвету и внутреннему строению во время операции и выявлены особенности течения ЖКБ в зависимости от природы камней.

Разработана тактика лечения больных с ЖКБ с учетом принадлежности камней конкретного пациента к определенному классификационному ряду, определяющая объем и содержание диагностических приемов и способов завершения операции в каждом конкретном случае.

Практическая значимость

Показана целесообразность учета природы желчных конкрементов в определении вопросов диагностики и лечебной тактики у больных с ЖКБ. В этой связи следует выделять холестериновые, с подразделением их на чисто холестериновые и холестериновые в виде «тутовой ягоды»; пигментные, с подразделением их на чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые; смешанные; кальциевые.

Установлено, что при чисто холестериновых камнях в желчном пузыре -холедохолитиаз не встречается, а при других вариантах холелитиаза - наличие различных по принадлежности камней к классификационному ряду в желчном пузыре и в холедохе является косвенным признаком нарушения пассажа желчи в 12 п.к. даже при нормальных размерах общего желчного протока.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются: размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее и стриктуры дистальных отделов общего желчного протока.

2. Размеры конкрементов в желчном пузыре определяются видом холелитиаза, в связи с чем целесообразно выделять: 1) Холестериновые (подгруппы: чисто холестериновые и холестериновые в виде «тутовой ягоды»); 2) Пигментные (подгруппы: чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые); 3) Смешанные; 4) Кальциевые.

3. У 9,2% больных с холедохолитиазом внепеченочные желчные протоки не расширены и этот признак не может быть критерием, исключающим его обследование.

4. Объем диагностического обследования и способ завершения операции у больных ЖКБ должен строится с учетом вида холелитиаза.

Личный вклад автора в проведенное исследования

Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения 135 больных с ЖКБ. Собрана и проанализирована коллекция желчных конкрементов, разработана их классификация. Изучены особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза, на основании которых разработан тактический алгоритм в лечении этой патологии. Проведен анализ всего клинического материала и статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (2006). Доложены: на XII Национальной конференции по росту кристаллов, Москва, 2006; II Международной конференции «Науки о земле и образование», Санкт-Петербург, 2006; научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» Санкт-Петербург, 2007; II Международной конференции «Кристаллогенезис и минералогия» Санкт-Петербург, 2007.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии CПб МАПО.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 264 источников, содержащих 170 отечественных и 94 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 135 больных ЖКБ в возрасте от 19 до 86 лет. Диагноз подтвержден данными УЗИ, КТ, ЛС, результатами обследования во время операции, лабораторными данными. Лица старше 60 лет составляли 57,8% от общего числа боль-ных. Максимальное число больных наблюдалось в возрастной группе от 71 до 80 лет – 42 пациента (31,1%). В целом, средний возраст в женской группе составлял 61,1±14,2 лет, в мужской он был на цифрах 63,3±9,6 лет.

УЗИ выполняли на аппарате SSD- 500 «Алока» (Япония) в режиме реального масштаба времени конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц.

Компьютерную томографию на КТ Siemens Somatom AS. SP.

Магнитно-резонансную томографию на МРТ GE «Signa Infinity» 1Т.

ЭРХПГ производилось в условиях рентгеновского кабинета по стандартной методике. Использовались фибродуоденоскопы с боковой оптикой фирмы «Olympus» (Япония) и рентгеновский аппарат фирмы « Siemens» (Германия). Канюлирование выполнялось катетерами фирм «Olympus» и «Willson-Cook».

Интраоперационную холангиографию выполняли передвижными рентгеновскими аппаратами фирм «Аргон» и «Донг». В качестве контрастного вещества применяли 25-30% водорастворимые йодсодержащие препараты.

В послеоперационном периоде выполняли контрольную фистуллографию на рентгеновском аппарате фирмы « Siemens» (Германия).

Эндоскопическую папиллосфинктеротомию осуществляли на рентгеновском столе после ЭРХПГ или в условиях операционной. Использовали папиллотомы фирмы GIP (Германия) с поворотным устройством; папиллотомы фирмы «Willson-Cook» с коротким (5 мм) и длинным (2 см) носиком и двухпросветный папиллотом фирмы «Olympus» (Япония).

В лечении больных холедохолитиазом использованы традиционные и малоинвазивные методы. Из малоинвазивных – лапароскопические; эндоскопические чреспапиллярные: ЭПСТ, баллонная дилятация сфинктера Одди с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку, использование петли Дормия для захватывания и извлечения конкрементов.

Традиционные хирургические вмешательства использованы у 49 больных.

Все удаленные желчные камни были разделены на группы по внешним признакам: форма, характер поверхности (гладкая, шероховатая, с наростами, в виде «тутовой ягоды»), размер, характер поперечного сечения. Часть шлифов подвергнута микроскопическому анализу в лаборатории кристаллогенезиса НИИ Земной коры СПб государственного университета (Зав. лаб. – к.г-м.н. Л.Ю. Крючкова).

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistics for Window IBM- совместимого компьютера. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.

Результаты исследования

В связи с поставленной целью была разработана классификация конкрементов в желчном пузыре (ЖП), учитывающая внешний вид и внутреннее строение конкрементов у 135 оперированных больных.

Были выделены:

1) Одиночные округлой формы желчные конкременты, локализованные в желчном пузыре, которые на разрезе имеют радиально-лучистое строение с некоторой пигментацией в центре, с отсутствием четко выраженной коры – чисто холестериновые камни.

2) Камни типа «тутовой ягоды», которые имели, как и чисто холестериновые, радиально-лучистое строение. При микроскопическом исследовании шлифов хорошо выделялись три зоны: центральная, средняя и периферическая. Центральная зона представлена кристаллами холестерина, расположенными перпендикулярно друг к другу, вокруг которых концентрически расположены структуры неорганической природы. Средняя часть состояла из радиально-лучистых кристаллов холестерина, которые на периферии упирались в концентрически-зональное строение коры конкремента, имеющих форму мелких полусфер, чем и напоминает по внешнему виду «тутовую ягоду».

3) Камни неправильной формы угольно-черные или бурые при распиле имели слоистое строение, легко рассыпались. Иногда камни подобного цвета имели неправильные грани, напоминающие фасетки. Однако при распиле или надломе в отличие от типичных фасеточных конкрементов сохранялась внутренняя слоистая структура. Перечисленные варианты строения камней мы относили к чисто пигментным.

Pages:     || 2 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»