WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

5

0

59

Резекция перешейка

2

0

0

0

2

Тиреоидэктомия и

лимфодиссекция

24

2

0

2

28

Повторные операции

Экстирпация остатка доли/

долей и лимфодиссекция

16

4

1

0

21

Лимфодиссекция

4

0

0

0

4

Итого:

105

11

8

2

126

Послеоперационная летальность 0; транзиторный гипопаратиреоз 3 (2,38 %) (у одного пациента после субтотальной резекции щитовидной железы и у двух пациентов после тиреоидэктомии); постоянный гипопаратиреоз 1 (0,79 %) (у пациента после тиреоидэктомии); одностороннее повреждение нижнего гортанного нерва у 7 (5,56 %) пациентов (у двух пациентов после гемитиреоидэктомии, у двух пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы и у трех пациентов после тиреоидэктомии), двустороннее у 4 (3,17 %) пациентов (после тиреоидэктомии; наложение трахеостомы потребовалось у одного пациента); постоянный паралич голосовой связки у 7 (5,56 %) больных (после тиреоидэктомии), транзиторный – у 4 (3,17 %) больных (у двух больных после субтотальной резекции щитовидной железы и у двух больных после тиреоидэктомии). Таким образом, количество осложнений напрямую зависело от объема удаленной ткани щитовидной железы. Поэтому органосохраняющие операции, безусловно, имеют преимущество в этом отношении.

Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены через 5 лет после оперативного вмешательства у 94 из 126 оперированных в эти сроки больных (74,60 %) с папиллярной карциномой щитовидной железы (табл. 9).

Таблица 9

Результаты хирургического лечения у пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы в зависимости от вида операции

Вид операции

Количество больных

Умерло

Местный

рецидив

Регионарные метастазы

Всего:

Гемитиреоидэктомия

0

0

1

47

Субтотальная резекция

щитовидной железы

0

0

1

15

Тиреоидэктомия +/- парциальная лимфоаденэктомия

0

2

3

32

Итого:

0

2

5

94

Поскольку органосохраняющие оперативные вмешательства (гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы) выполнялись пациентам при злокачественных опухолях ЩЖ T1N0M0, полученные результаты свидетельствуют о том, что объем операции в виде гемитиреоидэктомии не повышал риск возникновения местного рецидива и регионарных метастазов. Гемитиреоидэктомия при размере опухоли до 2 см, не выходящей за пределы щитовидной железы, является радикальной операцией у больных со злокачественным узлом ЩЖ T1N0M0.

Алгоритм действий врача при наличии узла в щитовидной железе. Схема действий врача по выявлению у пациента узла в щитовидной железе и дальнейшая тактика представлены на рис. 3. Они зависят как от характера узла, так и от сопутствующей клинической симптоматики.

Рис. 3. Алгоритм действий врача при выявлении в ЩЖ узла

ВЫВОДЫ

  1. Скрининг групп населения на выявление узлов щитовидной железы обязательно должен включать сонографию, поскольку лишь визуальное и пальпаторное обследование не позволяют выявить узлы небольших размеров и т.о. снижают шансы выявления злокачественной опухоли на ранних стадиях.
  2. Ультразвуковыми признаками, позволяющими заподозрить злокачественный характер узла являются: быстрый рост узла (RR=28), неровные границы узла (RR=18,41), неправильная форма узла (RR=16,74), нечеткие контуры узла (RR=14,36), неоднородная структура (RR=8,82), разрывы и отсутствие капсулы (RR=6,83), наличие кальцинатов (RR=3,43) и гипо- или изоэхогенная структура узла (RR=2,97).
  3. Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата является эффективным методом проведения дифференциальной диагностики при всех видах узлов за исключением фолликулярных опухолей. Количество ложноположительных заключений при ТАБ составляет 10,48 %, ложноотрицательных 0,94 % и неинформативные препараты 3,01 %.
  4. При наличии у больного «фолликулярной опухоли» по данным ТАБ дополнительным методом диагностики может стать толстоигольная биопсия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата. Комплексное использование этих методик позволяет уточнить характер неоплазии и отнести пациента к группе высокого или низкого риска.
  5. Внутритканевая деструкция доброкачественных узлов с помощью химических или физических методов является эффективным способом устранения таких осложнений как тиреотоксикоз, компрессия органов шеи и косметический дефект и может быть операцией выбора, особенно у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
  6. У больных с высокодифференцированным раком щитовидной железы T1N0M0 у пациентов из низкой группы риска допустимым является выполнение органосохраняющих операций, неухудшающих выживание больных и избавляющих больных от заместительной терапии и повышающих их адаптацию к физическим нагрузкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Скрининг групп населения для выявления узлов ЩЖ следует проводить на основании УЗИ, которое на этом этапе должно ответить лишь на вопрос о наличии или отсутствии узла, и может быть выполнено в любом ЛПУ, обладающим аппаратом УЗИ. Дальнейшее исследование должно проводиться в специализированном диагностическом центре. На этом этапе оно должно включать клиническое обследование эндокринолога для выявления симптомов и признаков нарушения функции щитовидной железы, повторное УЗИ, выполняемое опытным специалистом УЗ диагностики, которое должно определить характеристики узла и, главное, наличие признаков его злокачественности, тонкоигольную аспирационную биопсию. ТАБ должна выполняться специализированной бригадой, включающей сонографиста и хирурга.
  2. При выявлении нарушения тиреоидной функции больному необходимо выполнить исследование уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Если при лабораторном исследовании имеются данные за клинический или субклинический тиреотоксикоз, пациента следует направить на сцинтиграфию для выявления гиперфункционирующих узлов. Хотя выявление при сцинтиграфии автономно функционирующего узла позволяет практически полностью исключить его злокачественный характер, однако, если планируется лечебная тактика, другая, чем стандартное оперативное вмешательство, целесообразно выполнить пациенту ТАБ.
  3. Больные, доброкачественный характер узлов у которых установлен при ТАБ, следует оставлять под наблюдением эндокринолога, за исключением пациентов, у которых узлы являются причиной компрессии органов шеи и/или груди, тиреотоксикоза или косметического дефекта. Эти категории больных необходимо направить на оперативное лечение.
  4. Больным с диагнозом после ТАБ «фолликулярная опухоль» для уточнения диагноза необходимо произвести толстоигольную биопсию с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата. В случае отсутствия при гистологическом исследовании признаков прорастания опухоли в окружающие ткани и инвазии в сосуды и отрицательного заключения при исследовании галектина-3, пациента относят к «низкой группе риска» и, при необходимости, осуществляют за ним динамическое наблюдение, в остальных случаях необходимо оперативное лечение.
  5. Больным с доброкачественными узлами могут выполняться как традиционные оперативные вмешательства, так и малоинвазивные. Оптимальный характер оперативного вмешательства следует определять индивидуально, в зависимости от характеристик узла и состояния пациента.
  6. Пациенты с узлами, определяемыми по результатам ТАБ как злокачественные или неопределенные в отношении злокачественного роста, должны быть направлены для выполнения им оперативного вмешательства в обязательном порядке. Операцией выбора следует считать тиреоидэктомию с лимфодиссекцией или без нее, за исключением больных с T1N0M0, у которых методом выбора является органосберегающая операция в объеме лобэктомии с резекцией перешейка. Пациенты, оперированные по поводу злокачественной опухоли, должны оставаться под наблюдением в клинике с периодической оценкой клинических, инструментальных и лабораторных показателей для своевременного выявления возможного рецидива.
  7. У всех оперированных больных с объемом оперативного вмешательства больше, чем резекция доли, следует оценить тиреоидный статус и, при необходимости, назначить корригирующую терапию.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Тимофеева Н.И. Генез узловых образований щитовидной железы / Н.И. Тимофеева, А.А. Успенская, А.А. Семенов, К.Г. Иванов // Материалы 6-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» СПб., 2003. С.164-165.
  2. Фионик О.В. Влияние аутоиммунных процессов на природу узловой трансформации тиреоидной ткани / О.В. Фионик, Н.И. Тимофеева, А.А. Успенская, А.А. Семенов, К.Г. Иванов // Материалы 7-го Всерос-сийского форума с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». СПб., 2003. – Т. 5. № 34. С.274-275.
  3. Тимофеева Н.И. Фолликулярная опухоль / Н.И. Тимофеева, А.С. Шестериков // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии. Сборник трудов научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО з.д.н.РФ чл.-корр. РАМН лауреата премии правительства РФ Симбирцева Семена Александровича СПб., Издательский дом СПбМАПО, 2004. – С. 156-159.
  4. Тимофеева Н.И. Качество жизни больных с заболеваниями щитовидной железы / Н.И. Тимофеева, А.А. Успенская, А.А. Семенов, К.Г. Иванов // Материалы 7-й Всероссийской медико-биологической конференции мо-лодых исследователей «Человек и его здоровье»  СПб., 2004. С. 292-293.
  5. Тимофеева Н.И. Аутоиммунный компонент кистозной трансформации коллоидного зоба / Н.И. Тимофеева, А.А. Семенов, А.А. Успенская // Материалы конференции молодых исследователей, посвященной 10-летию медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета. СПб., 2005. – С. 67-69.
  6. Bubnov A. Ultrasonography-guided fine needle aspiration of thyroid nodules in comparison with pathological results / А. Bubnov, N. Timofeyeva, A. Abdulhakov, R. Chernikov // Materials of the 13th international thyroid congress. Buenos Aires, Argentina, 2005. – V. 15, Suppl. 1. – P.67.
  7. Тимофеева Н.И. Диагностика фолликулярных опухолей щитовидной железы / Н.И. Тимофеева, И.К. Чинчук, А.А. Семенов // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. М., 2006. С.365.
  8. Тимофеева Н.И. Диагностическая ценность тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы / Н.И. Тимофеева, Р.А. Черников, И.В. Слепцов, И.К. Чинчук, А.С. Шестериков // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2006. Вып. 2. С. 79-85.
  9. Тимофеева Н.И. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы / Н.И. Тимофеева, Р.А. Черников, И.В. Слепцов, А.С. Шестериков, Ю.Н. Федотов, А. Абдулхаликов // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2006. № 2(22). С.67-70.
  10. Бубнов А.Н. Фолликулярная опухоль щитовидной железы / А.Н. Бубнов, Н.И. Тимофеева // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-Западный Окружной Медицинский Центр Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». – СПб., 2006. С. 185-186.
  11. Черников Р.А. Хирургическая тактика при папиллярном раке щитовидной железы / Р.А. Черников, Н.И. Тимофеева, Ю.Н. Федотов, А. Абдулхаликов // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2006. № 2(22). C. 41-44.
  12. Черников Р.А. Редкие формы злокачественных опухолей щитовидной железы (клинические наблюдения) / Р.А. Черников, И.В. Слепцов, Н.И. Тимофеева, И.К. Чинчук, А.Н. Бубнов // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2006. № 2(22). С. 85-86.
  13. Слепцов И.В., Радиочастотная абляция автономно функционирующих узлов щитовидной железы первые результаты клинического применения / И.В. Слепцов, Р.А. Черников, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, Н.И. Тимофеева, В.В. Дмитриченко, Ю.Н. Федотов, А.Н. Бубнов // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
    Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»