WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

12

1135

Злокачественный узел

7

50

76

0

133

Итого:

589

486

181

12

1268

Методы исследования. При выполнении исследования было использовано стандартное объективное обследование, применяемое у пациентов с заболеваниями щитовидной железы; лабораторное исследование, включавшее наряду с общеклиническими анализами, исследование тиреоидных гормонов и ТТГ гипофиза; а также специальные методики, описанные ниже.

При проведении ультразвукового исследования ЩЖ использовались аппараты фирмы «ALOKA-500», «ALOKA-630» и «ALOKA-1200», Т- образный датчик, работающий с частотой 7,5 МГц.

При наличии у пациента клиники тиреотоксикоза выполнялась сцинтиграфия ЩЖ с целью дифференциальной диагностики автономно функционирующего узла и диффузного токсического зоба. Всего выполнено 197 сцинтиграмм ЩЖ.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполнена под ультразвуковым контролем 1905 пациентам с узлами диаметром более 1 см. Каждый узел пунктировался не менее чем из 3  4 различных точек. Биоптат считали адекватным, если в мазке каждого из 3 препаратов содержалось шесть и более групп клеток, состоявших каждая не менее чем из 810 фолликулярных тиреоидных клеток.

Цитологическое исследование проводилось с участием специалистов-цитологов: Т.В. Якушиной, С.Л. Воробьева.

Толстоигольная биопсия выполнена 38 больным под контролем аппаратов АЛОКА-1200 и АЛОКА-500 под местной анестезией Sol. Lidocaini 0,25% 3 мл при диаметре узла более 1,5 см. Для введения иглы использовали ту же насадку, которая используется для тонкоигольной биопсии. Для пункции использовали одноразовые иглы 16G и 17G, длиной 11 см. Полученный столбик ткани узла ЩЖ (диаметром 0,20,3 см и длиной 0,30,8 см) помещали в пробирку с 10 % раствором формалина и отправляли в гистологическую лабораторию для изготовления гистологических препаратов, окраски и исследования, а также для выполнения иммуногистохимических реакций с использованием антител к тиреоидной пероксидазе и галектину-3.

Пациентам были выполнены следующие виды оперативных вмешательств. Пациентам с узлом, доброкачественным по данным цитологического исследования, выполняли малоинвазивное оперативное вмешательство (этанол- или лазерную деструкцию) или резекцию щитовидной железы в пределах неизмененных тканей; пациентам с цитологическим заключением, в котором высказывалось подозрение на злокачественный процесс, выполняли гемитиреоидэктомию соответствующей доли щитовидной железы и резекцию перешейка. При папиллярной карциноме Т1N0М0 у больных с низкой степенью риска проводили гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка. В остальных случаях тиреоидэктомию и, по показаниям, лимфодиссекцию.

Гистологическое исследование удаленных при оперативных вмешательствах препаратов щитовидных желез производили: проф. Э.Л. Нейштадт, В.А. Крулевский, С.Л. Воробьев.

Методика статистической обработки материалов. При статистической обработке результатов исследования использовались следующие показатели: среднее значение показателя (М) и среднеквадратическое отклонение (сигма), ошибка средней (m). Наличие статистически значимых различий между сравниваемыми величинами оценивалось с помощью критерия «2», критерия стьюдента и регрессионного анализа. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Обработка данных выполнялась на персональном компьютере с помощью программ STATISTIKA 6.0 и Microsoft Excel 2002.

Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, прогностическое значение в отношении отсутствия рака, прогностическое значение в отношении наличия рака, точность по следующим формулам:

  • Чувствительность = ИП / (ИП+ЛО);
  • Специфичность = ИО / (ЛП+ИО);
  • Прогностическое значение в отношении отсутствия рака = ИО / (ИО+ЛО);
  • Прогностическое значение в отношении наличия рака = ИП / (ИП+ЛП);
  • Точность = ИП+ИО/ИП+ИО+ЛП+ЛО,

где ИП истинно-положительный результат, положительная интерпретация результата диагностического метода исследования при наличии злокачественной опухоли щитовидной железы,

ЛО ложноотрицательный результат, отрицательная интерпретация результата диагностического метода исследования при наличии злокачественной опухоли щитовидной железы,

ЛП ложноположительный результат, положительная интерпретация результата диагностического метода исследования при доброкачественном образовании щитовидной железы,

ИО истинно-отрицательный результат, отрицательная интерпретация результата диагностического метода исследования при доброкачественном образовании щитовидной железы.

Величину относительного риска, показывающую, во сколько раз больше вероятность заболевания у индивида, имеющего данный признак, по сравнению с лицами, не имеющими его, рассчитывали по формуле (Svejgaard A., 1994):

a / (a + b)

RR =, где

с / (c + d)

а количество больных со злокачественной опухолью щитовидной железы, имеющих данный признак,

b количество больных с доброкачественными узлами щитовидной железы, имеющих данный признак,

с количество больных со злокачественными узлами щитовидной железы, не имеющих данный признак,

d количество больных, с доброкачественными узлами щитовидной железы, не имеющих данный признак.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Скрининг. Результаты этого раздела исследования отражают данные физикального обследования и УЗИ пациентов с узлами в щитовидной железе, направленных врачами ЛПУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области в диагностическое отделение СЗОМЦ.

При пальпации удалось выявить лишь 4 % узлов размерами до 11 мм; 65 % узлов размерами 1130 мм и 95 % узлов размерами более 30 мм, в отличие от УЗИ, которое позволило выявить 98,6 % узлов размерами более 3 мм (рис. 1, 2).

Рис.1. Пальпация щитовидной железы

Количество узлов, выявляемых при пальпации

Количество узлов, не выявляемых при пальпации

Рис.2. УЗИ щитовидной железы

Количество узлов, не выявляемых при УЗИ

Количество узлов, выявляемых при УЗИ

Злокачественные узлы локализовались в увеличенной ЩЖ у 36,36 % пациентов, имели плотно-эластическую консистенцию у большинства у 75,76 % больных, ограниченную подвижность у 15,15 % больных, неровную поверхность у 71,97 % больных. Относительный риск того, что узел щитовидной железы является злокачественным, если он имеет плотно-эластическую консистенцию, составил 3,04, если узел малоподвижный 3,71, если узел имел неровные контуры 10,91. Практически всегда эти признаки появляются на поздних стадиях заболевания.

Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют о том, что при проведении скрининга на основании лишь физикального обследования пациента невозможно выявить злокачественные опухоли размером до 2 см у большинства больных, т.е. оперировать больных в начальных стадиях заболевания, что является основной гарантией их полного излечения. Следовательно, современный скрининг на наличие узла в щитовидной железе обязательно должен включать УЗИ шеи.

Сонографические признаки злокачественных узлов. Среди сонографических признаков для злокачественной опухоли в большей степени характерны: неровные границы узла (RR=18,41), неправильная форма узла (RR=16,74), нечеткие контуры узла (RR=14,36), неоднородная структура (RR=8,82), разрывы и отсутствие капсулы (RR=6,83), наличие кальцинатов (RR=3,43) и гипо- или изоэхогенная структура узла (RR=2,97).

Как видно из представленных данных относительный риск вероятности злокачественного характера узла ни для одного из показателей не превышает 20, что недостаточно, чтобы считать его патогномоничным для диагностики злокачественных опухолей ЩЖ.

Тонкоигольная аспирационная биопсия. ТАБ проводили всем пациентам с узлами в ЩЖ размерами более 1см. Общая чувствительность и специфичность ТАБ щитовидной железы в нашем исследовании составили 91,57 % и 84,72 %, соответственно.

Среди больных, оперированных в клинике, у которых по данным гистологического исследования был выявлен доброкачественный зоб, имело место следующее распределение дооперационных заключений цитолога в порядке убывания (табл. 2).

Таблица 2

Цитологические заключения у больных

с доброкачественными узлами ЩЖ (N=1135)

№ п/п

Цитологические заключения

Количество больных

Мужчины

Женщины

Всего:

1

Доброкачественный узел

69

513

582 (51,28%)

2

Неопределенный узел

46

390

436 (38,41%)

3

Злокачественный узел

7

98

105 (9,25%)

4

Материал неинформативен

2

10

12 (1,06%)

Итого:

124

(10,93%)

1011

(89,07%)

1135 (100%)

Из приведенных данных видно, что примерно половине больных 582 (51,28 %) пациентам оперативное лечение было выполнено при зобах доброкачественного характера по данным ТАБ: «коллоидный зоб» и «аутоиммунный тиреоидит» в связи с наличием дополнительных клинических показаний. 436 (38,41 %) пациентам, у которых при последующем гистологическом исследовании был выявлен доброкачественный зоб, оперативное лечение было проведено в связи с цитологическими заключениями о неопределенном характере роста узла: «фолликулярная опухоль» и «В-клеточная опухоль», не позволяющими исключить злокачественную опухоль. У 105 (9,25 %) больных оперативные вмешательства были выполнены вследствие заключения цитолога о наличии злокачественного роста, что не подтвердилось при гистологическом исследовании препарата.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о значительном количестве оперативных вмешательств, проведение которых было необязательным, если бы уровень цитологической диагностики был более высоким.

При дальнейшем детальном изучении морфологического характера узлов ЩЖ, неопределенных в отношении злокачественного роста, на которые приходится наибольшее число таких оперативных вмешательств, выявлено, что бльшую часть их составляют доброкачественные узловые образования 89,71 % пациентов, злокачественные опухоли подтвердились у 10,29 % больных (табл. 3).

Таблица 3

Результаты гистологического исследования узлов щитовидной железы

в группе больных с цитологическими заключениями

о неопределенном характере роста узла ЩЖ (N=486)

Гистологические заключения

Количество больных

Всего:

Доброкачествен-ные узлы

Макро-микрофолликулярный коллоидный зоб

130 (26,75 %)

436

(89,71 %)

Фолликулярная аденома

279 (57,41 %)

Гюртлеклеточная аденома

14 (2,88 %)

Аутоиммунный тиреоидит

9 (1,85 %)

Атипичная аденома

4 (0,82 %)

Злокачествен-ные узлы

Папиллярный рак

39 (8,02 %)

50

(10,29 %)

Фолликулярный рак

5 (1,03 %)

Медуллярный рак

5 (1,03 %)

Другие

1 (0,21 %)

Итого:

486

В группе больных, у которых при гистологическом исследовании выявлены злокачественные узлы ЩЖ, имелись следующие дооперационные цитологические заключения (табл. 4).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»