WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ТИМОФЕЕВА

Наталья Игоревна

СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет Федерального агентства по образованию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор Бубнов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Доктор медицинских наук профессор Валдина Елена Аркадьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»___________2008 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___»_________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Характер новообразования щитовидной железы (ЩЖ) имеет принципиальное значение для определения хирургической тактики в отношении пациентов с узлами в щитовидной железе, поскольку лишь у больных со злокачественными опухолями, безусловно, необходимо выполнение оперативного вмешательства. Важность проблемы установления правильного диагноза обусловлена тем, что узловые образования ЩЖ широко распространены, особенно в группе лиц старше 3540 лет, где они выявляются у 2050 % жителей [Pacini F. et al., 2006 и др.]. При этом вероятность рака в узловом образовании ЩЖ в среднем составляет лишь 3,9 % [A.R. Shaha, 2003]. Количество выявляемых узлов в ЩЖ размером менее 2 см значительно повысилось с внедрением ультразвукового скрининга населения. Хотя в настоящее время для диагностики узловых образований используют такие современные, высокоинформативные методы как ультразвуковое исследование (УЗИ), доплеровское исследование, сцинтиграфию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, а тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ, применяемая в дооперационном периоде для получения клеточного материала из узлов щитовидной железы и исследования его под микроскопом, признана «золотым стандартом» диагностики узловых образований ЩЖ, в ряде случаев своевременная дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ остается нерешенной проблемой. Результат цитологического исследования в большинстве случаев позволяет дать определенное заключение о доброкачественном или злокачественном характере узла ЩЖ, но примерно в 20 % случаев цитолог не может решить этот вопрос. В частности, это касается фолликулярных пролифератов в цитологическом материале. Дифференцировать доброкачественную и злокачественную фолликулярную неоплазию, особенно фолликулярную аденому от фолликулярного рака, по цитологическим признакам практически невозможно, поскольку тиреоциты доброкачественных фолликулярных неоплазий по морфологическим характеристикам неотличимы от клеток фолликулярной карциномы, и дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли возможно лишь по экспансии в окружающие ткани и капсулу узла или инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды.

Вследствие этого при дооперационной диагностике в тех случаях, когда узел в ЩЖ при цитологическом исследовании расценивается как «фолликулярная опухоль», проводится оперативное вмешательство. Однако лишь 1020 % этих случаев после гистологического исследования оказываются злокачественными [Гринева Е.Н. и соавт., 2005; Castro M.R., Gharib H., 2005]. В итоге подавляющему числу пациентов выполняется резекция ЩЖ, в которой нет необходимости.

В последние десятилетия предпринимались поиски дополнительных к цитологическому исследованию критериев, которые позволили бы проводить дифференциальную диагностику между неоплазиями доброкачественного и злокачественного характера. Многочисленные исследования касаются прежде всего возможностей использования иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов. К сожалению, до сих пор нет единого мнения о наиболее специфическом опухолевом молекулярном маркере, который следует выявлять при этих исследованиях, и ни один из указанных методов не вышел за стадию лабораторных исследований и не нашел клинического применения.

Проводились неоднократные попытки составить группы риска на основании клинических симптомов и признаков, характерных для злокачественных или доброкачественных фолликулярных неоплазий [Zeiger M. et al., 2005]. Патогномоничные признаки или их сочетания, которые позволили бы улучшить дооперационную диагностику ранних стадий развития высокодифференцированной злокачественной опухоли, не найдены.

Отражением важности проблемы дифференциальной диагностики узлов щитовидной железы явилось совещание европейских экспертов, состоявшееся в Афинах в июне 2005 г, в котором приняли участие и представители России. По результатам его был подписан «Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия», где в разделе «Узловые образования щитовидной железы» даны основные рекомендации по диагностике и лечебной тактике для этой категории пациентов [«European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium», Pacini F. et al., 2006]. Однако некоторые положения консенсуса не вполне соответствуют сегодняшнему состоянию дел в нашей стране и нуждаются в переоценке.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с узловыми формами зоба за счет улучшения скрининга и дифференциальной диагностики узлов доброкачественного и злокачественного характера.

Задачи исследования

  1. Оценить возможности клинических и инструментальных методов диагностики при скрининге населения на наличие узловой трансформации щитовидной железы. На основании полученных результатов определить возможности и место ультразвуковых методов в диагностике узловых образований щитовидной железы.
  2. Провести ретроспективный анализ с целью сравнения результатов ТАБ и гистологической картины удаленных препаратов щитовидной железы, установить причины ошибочных заключений по результатам ТАБ и наметить пути их улучшения.
  3. Оценить возможности трепанбиопсии и иммуногистохимических методов при проведении уточняющей диагностики в группе биоптатов, неопределенных по данным ТАБ.
  4. Провести анализ результатов хирургического лечения при различных морфологических типах узлов щитовидной железы и определить возможности малоинвазивных методов лечения.
  5. Усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с доброкачественными, злокачественными и неопределенными узлами щитовидной железы.

Научная новизна. Установлено, что клинически значимые (1 см) узлы встречаются у 13,16 % населения Северо-Запада России. Среди них узлы доброкачественного характера составляют 95,3 % и злокачественные 4,7 %.

Показано, что быстрый рост узла (RR=28), неровные границы узла (RR=18,41), неправильная форма узла (RR=16,74), нечеткие контуры узла (RR=14,36), неоднородная структура (RR=8,82), разрывы и отсутствие капсулы (RR=6,83), наличие кальцинатов (RR=3,43) и гипо- или изоэхогенная структура узла (RR=2,97) являются значимыми факторами риска наличия у больного злокачественной опухоли.

Установлено, что наличие тиреотоксикоза при автономно функционирующем узле, неопределенном по данным ТАБ, практически позволяет исключить его злокачественный характер.

На значительном материале определена ценность сонографического и цитологического методов при обследовании больных с узловым зобом. Определены основные различия в ультразвуковой картине между коллоидным зобом, фолликулярными аденомами и дифференцированными карциномами ЩЖ.

Показано, что выявление галектина-3 в биоптате ткани узла, полученной при толстоигольной биопсии, является ценным диагностическим признаком, свидетельствующим о высокой вероятности злокачественного его характера.

Практическая значимость. Разработаны оптимальные схемы обследования пациентов с различными типами узлов щитовидной железы.

Предложен алгоритм обследования больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы, включающий трепанбиопсию и иммуногистохимическое исследование биоптата.

Установлены критерии групп «высокого и низкого риска», которыми следует руководствоваться при определении лечебной тактики в отношении больного с фолликулярной опухолью.

Положения, выносимые на защиту

  1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы является наиболее информативным методом, позволяющим выявить узел щитовидной железы и должно быть обязательным элементом скринингового обследования населения. Однако сонография не является надежным способом дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными образованиями и не может быть методом отбора больных для хирургического лечения.
  2. Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием биоптата является эффективным методом дифференциальной диагностики при узлах всех типов, за исключением группы фолликулярных неоплазий, что ведет к выполнению не обязательных оперативных вмешательств у значительного числа пациентов.
  3. При заключении цитолога о наличии фолликулярной опухоли трепанбиопсия с гистолологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата и оценка поглощения РФП позволяют уточнить диагноз у подавляющего большинства больных и уменьшить количество оперативных вмешательств.
  4. Малоинвазивные вмешательства – этаноловая и лазерная деструкции и радиочастотная аблация являются эффективными методами лечения больных с доброкачественными узлами и могут быть методом выбора, особенно у пожилых пациентов, отягощенных сопутствующими заболеваниями.
  5. Алгоритмы по диагностике и лечению пациентов с различными узловыми образованиями щитовидной железы должны быть индивидуализированы в соответствии с результатом ТАБ и данными лабораторных исследований в отношении дальнейших диагностических мероприятий, необходимости и характера оперативного вмешательства.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор участвовал в проведении тонкоигольной аспирационной биопсии, трепанбиопсии, в лечении большинства пациентов, включенных в исследование. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.

Апробация работы. Результаты работы представлены на XI(XIII) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003); Ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (октябрь 2003), на Научной конференции, посвященной 75-летию проф. Симбирцева С.А. (Санкт-Петербург, сентябрь 2004), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, октябрьноябрь, 2006), на 13 Международном конгрессе по щитовидной железе (Буэнос-Айрес, 2005), на Международном симпозиуме по многостороннему подходу к щитовидной железе, слюнным железам и опухолям окологлоточного пространства (Загреб, 2006), на 32 ежегодной встрече европейской тиреоидной ассоциации (Лейпциг, 2007).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава» (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе на кафедре хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Публикации. По теме исследования опубликовано 19 работ, из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах (из них 115 страниц текста) и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 264 источника (из них 85 отечественных, 179 – иностранных авторов). Диссертация содержит 45 таблиц и 23 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных. Исследование основано на результатах ретроспективного изучения результатов предоперационного обследования 1268 больных с различными узловыми образованиями щитовидной железы, оперированных в отделении эндокринной хирургии СЗОМЦ в 2001  2005 гг. Из них 142 (11,20 %) мужчины и 1126 (88,80 %) женщин. Все обследованные больные находились в возрасте от 15 до 87 лет. Средний возраст больных составил 49,41±0,41 лет.

Распределение больных в зависимости от морфологического диагноза представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных на группы в зависимости

от морфологического диагноза

Гистологический

диагноз:

Цитологический диагноз:

Доброка-

чественный

узел

«Неопреде-ленный»

узел

Злока-

чественный

узел

Неинформа-тивный

материал

Всего:

Доброкачественный

узел

582

436

105

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»