WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Пациентам 2-й группы (15 больных) проводили фармакохолодовую кардиоплегию с применением кардиоплегического раствора «Консол». Данный раствор относится к внеклеточному типу кардиоплегических растворов. Раствор вводили анте- или ретроградно с температурой +4+6° С в объеме 600-800 мл с одновременным внутриперикардиальным охлаждением, и далее 200-400 мл кардиоплегического раствора каждые 20-30 мин с температурой +4+6° С.

Больным 3-ей группы (15 пациентов) проводили фармакохолодовую кардиоплегию с применением кардиоплегического раствора «Кустодиол». Данный раствор относится к внутриклеточному типу кардиоплегических растворов. Раствор вводили анте- или ретроградно с температурой +4+6° С в объеме 1000-2000 мл с одновременным внутриперикардиальным охлаждением, однократно. Доза раствора зависела от массы миокарда и планируемого времени пережатия аорты. При длительности времени пережатия аорты до 60 мин мы вводили 1000-1500 мл раствора, если планируемое время пережатия аорты достигало 100-120 мин мы одновременно вводили 2000 мл раствора. При превышении времени пережатия аорты 120 мин мы дополнительно вводили 1000 мл раствора на каждые последующие 60 мин.

Для решения второй задачи исследования проведена оценка эффективности постоянной ретроградной коронарной перфузии при выполнении операций на «бьющемся» сердце. Мы начали применение указанной методики с 2003 года. За указанный промежуток времени данная технология была использована у 34 пациентов (16 женщин и 18 мужчин) в возрасте от 39 до 71 года (средний возраст составил 48 лет) с клапанными пороками сердца и фракцией выброса левого желудочка менее 30%. Все пациенты до операции были отнесены к IV клинико-функциональному классу NYHA. Искусственное кровообращение проводили в нормотермическом режиме (36,5 ± 0,1 °С) в сочетании с ультрафильтрацией (2,0 – 2,5 литра жидкости было удалено). Мы использовали постоянную ретроградную коронарную перфузию оксигенированной кровью для миокардиальной защиты и выполняли все операции на «бьющемся» сердце с пережатой аортой.

Для решения третьей задачи были проведены исследования у 81 пациента. Мы провели сравнительную оценку эффективности применения традиционных методов фармакохолодовой кардиоплегии и предлагаемой новой методики – постоянной ретроградной коронарной перфузии, при выполнении операций на клапанном аппарате в условиях сокращающегося сердца.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка методов фармакохолодовой кардиоплегии

Основные показатели интраоперационного периода у больных 3-х групп. Среднее время пережатия аорты (мин): 1 группа - 75,9±5,5; 2 группа - 77,4 ±6,3; 3 группа - 79,3±6,6; среднее время ИК (мин) - 1 группа - 125,4±9,3; 2 группа - 126,5±10,1; 3 группа - 128,2±9,9.

У больных всех трех групп после прекращения коронарного кровообращения и введения кардиоплегического раствора (200-600 мл) была достигнута электромеханическая остановка сердца через 2-5 минут. Случаев сохранения электрической активности сердца в период выполнения основного этапа оперативного вмешательства зарегистрировано не было, а температура миокарда в этот период не превышала 20 °С. Нами не было отмечено существенной разницы во времени наступления полной электромеханической остановки сердца в зависимости от анте- или ретроградного способа введения кардиоплегического раствора.

Характер восстановления сердечной деятельности после ишемии

У 10 (58,8%) пациентов 1-й группы было отмечено самостоятельное восстановление сердечной деятельности. У 13 (86,7%) больных 2-й и 3-й групп было зарегистрировано самостоятельное восстановление сердечных сокращений. После однократной электрической дефибрилляции сердечная деятельность восстановилась у 4 (23,5%), 2 (13,3%), 1 (6,7%) больных соответственно отнесенных к 1-й, 2-й, и 3-й группам.

После многократной электрической дефибрилляции сердечная деятельность была восстановлена у 3 (17,7%) пациентов 1-й группы, и у 1 (6,7%) пациента 3-й группы. Во второй группе данного типа восстановления сердечной деятельности не отмечалось.

Таким образом, благоприятный тип восстановления сердечной деятельности (самостоятельное или после однократной ЭДС) был отмечен у всех больных 2-й группы, у 93,35% пациентов 3-й группы, и лишь у 82,3% больных первой группы. В то же время не было отмечено существенной разницы в частоте развития постишемических нарушений ритма, в частности нарушений атрио-вентрикулярной проводимости, у больных 1-й, 2-й и 3-й групп.

Частота развития атрио-вентрикулярных блокад различной степени составила около 16%, экстрасистолии низких градаций - 13%, экстрасистолии высоких градаций - 5%. Необходимо отметить, что у подавляющего большинства больных (95%) указанные нарушения ритма были купированы к моменту окончания искусственного кровообращения. Лишь менее чем у 5% больных потребовалась продленная (до 3 сут) электрическая стимуляция сердца. Длительность применения инотропных препаратов. У больных 1 группы инотропные препараты не применялись у 29,4%, у пациентов 2-й группы – у 26,7%, у больных 3-й группы – у 20,0% пациентов. Почти у 75,0% больных была необходимость в проведении инотропной стимуляции, что безусловно отражает низкие функциональные резервы сердца. Более того, лишь у 27,7% больных всех трех групп удалось прекратить введение кардиотоников в течение ближайших 3-х часов после операции, тогда как почти у половины (46,8%) больных инотропные препараты вводились более 24 часов, что отражает несомненное снижение сократительной функции миокарда у данных пациентов. Необходимо отметить, что у больных 2-й и 3-й группы были выполнены более обширные и длительные реконструктивные операции на сердце с более длительным временем пережатия аорты и искусственного кровообращения.

Исходные показатели насосной функции сердца не имели достоверных различий у больных анализируемых групп.

После восстановления сердечной деятельности и окончания искусственного кровообращения показатели сократительной функции миокарда (ИУРЛЖ и ИУРПЖ) были снижены в среднем на 35-40% от исходных, не смотря на достаточно высокие значения СИ, достоверно не отличающегося от данных в начале операции. Кроме этого, у больных 3-й группы было отмечено достоверное снижение ОПС в среднем на 38%, что мы связываем с проведением нормотермического искусственного кровообращения.

К концу операции у больных 2-й и 3-й групп указанные нарушения купировались и достоверно не отличались от исходных значений. В то же время у больных 1-й группы сохранялись сниженные значения УИ (на 22%) ИУРЛЖ (на 39%) и ИУРПЖ (на 60%) при удовлетворительных значениях СИ, что несомненно отражало нарушения насосной функции сердца.

Через 6 часов после операции у больных всех трех групп значения СИ приближались к таковым до операции. Значения УИ, ИУРЛЖ, ИУРПЖ, ОПС не имели достоверных различий по сравнению с исходными значениями у пациентов 2-й, 3-й групп. У больных 1-й группы возрастали ИУРЛЖ (на 20%), ИУРПЖ (на 35%) по сравнению с предыдущим этапом, однако оставались достоверно ниже исходных цифр.

При оценке степени нарушений гемодинамики у обследованных больных, мы исходили из того, что детерминантами состояния насосной функции сердца являются – сократимость миокарда, сердечная преднагрузка, постнагрузка и частота сердечных сокращений (Kirklin J., 1970). Соответственно вышеперечисленным факторам и степени отклонения регистрируемых показателей у исследуемых больных от соответствующих средних значений функции кровообращения, выделяли три степени острых расстройств кровообращения:

1. С повышенным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом, периферической гипоперфузией, т.е. синдромом «низкого сердечного выброса»;

2. С повышенным давлением наполнения левого желудочка, нестабильной гемодинамикой, без признаков периферической гипоперфузии и синдрома «низкого сердечного выброса»;

3. Со сниженным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом и периферической гипоперфузией.

К пациентам, имеющим 1 степень ОСН были отнесены 4 (8,5%) больных, причем необходимо отметить, что пациентов из 1-й группы было в 2 раза больше, чем во 2-й и 3-й группах (11,8%, 6,7%, 6,7% больных соответственно).

К больным, имеющих 2 степень ОСН были отнесены 3 (6,4%) пациентов, большинство из которых (2 больных) входили в 1-ю группу, 1 пациент относился к 3-й группе, пациентов из 2-й группы не было.

К пациентам, имеющих 3 степень ОСН были отнесены 2 (4,2%) больных, по одному больному из 1-й и 2-й групп соответственно, пациентов из 3-й группы не было.

Таким образом, при проведении различных вариантов комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии у пациентов с низкими функциональными резервами сердца, частота развития ОСН составила 19,1%. Наиболее часто (у 29,4% больных), ОСН развивалась в группе пациентов, которым проводилась традиционная кардиоплегия двумя кардиоплегическими растворами. При применении современных кардиоплегических растворов внеклеточного (Консол) или внутриклеточного (Кустодиол) типа частота развития ОСН была в 2,2 раза ниже и составляла 13,3%.

Госпитальная летальность в целом на группу составила 10,6% (5 больных). Двое больных (4,25%) погибли от нарастающей острой сердечной недостаточности. У двоих пациентов (4,25%) смерть наступила от прогрессирующей полиорганной недостаточности, и у одного (2,1%) больного смерть явилась следствием гипоксического повреждения головного мозга.

Наиболее неблагоприятные результаты получены в 1-й группе пациентов, где проводилась стандартная кристаллоидная кардиоплегия двумя кардиоплегическими растворами. Частота развития ОСН составила у больных данной группы 29,4%, причем у 11,9% пациентов преобладали формы истинно миокардиальной слабости с развитием синдрома малого выброса. Соответственно мы не можем рекомендовать применение данного варианта кардиоплегии у пациентов с высоким риском.

По нашим данным, при выборе вариантов кардиоплегической защиты миокарда предпочтение следует отдавать современным кристаллоидным растворам внеклеточного («Консол») или внутриклеточного типа («Кустодиол»), учитывая меньшую частоту постишемических нарушений ритма, более благоприятный тип восстановления сердечной деятельности, а также быстрое и полноценное восстановление сократительной функции миокарда после ишемии, что, по-видимому, связано с оптимальным сочетанием его компонентов, обеспечивающих реализацию основных принципов кардиоплегии - быструю электромеханическую остановку сердца, охлаждение сердца до 10-15°С, периодическое вымывание кислых метаболических продуктов и др.

В связи с вышеизложенным, для повышения эффективности миокардиальной протекции у пациентов с низким миокардиальным резервом нами была предложена и разработана методика выполнения клапанных операций на «бьющемся сердце» в условиях постоянной ретроградной коронарной перфузии при нормотерии.

Оценка эффективности применения постоянной ретроградной

коронарной перфузии как метода защиты миокарда при операциях на

«бьющемся сердце»

Было выполнено 34 операции пациентам с низкой фракцией выброса, которая в среднем составила 29,8±0,1%. Все больные относились к IY функциональному классу NYHA и имели недостаточность кровообращения III ст (10 больных) или II Б ст (24 больных). Протезирование митрального клапана выполнено 22 пациентам, протезирование аортального клапана – 8, протезирование трехстворчатого клапана – 1, митрально-аортальное протезирование с пластикой трехстворчатого клапана по Де-Вега – 3.

Защита миокарда при операциях на бьющемся сердце состояла из следующих трех компонентов:

1. Стабилизация миокарда до искусственного кровообращения (лидокаин 143,8 ± 62,3 мг).

2. Постоянная ретроградная коронарная перфузия (оксигенированная кровь, РаО2 170 ± 10 мм рт ст, производительность 412 ± 92 мл/мин, перфузионное давление не более 60 мм рт ст).

3. Стабилизация миокарда во время ИК (лидокаин 156,3±123,7 мг).

Основные характеристики интраоперационного периода: среднее время пережатия аорты составило 68,5 ± 14,2 мин, среднее время продолжительности ИК - 91,5 ± 15,4 мин, частота сердечного ритма во время основного этапа операции составляла от 20 до 40 в мин. Схематическая картина контура для постоянной перфузии миокарда представлена на рис 1.

Хирургический доступ и доступ для подключения АИКа обеспечивались посредством срединной стернотомии. Канюлировалась восходящая аорта, раздельно полые вены. После начала искусственного кровообращения вскрывали правое предсердие и устанавливали канюлю в коронарный синус. Зажим на аорту накладывали выше места отхождения коронарных артерий одновременно с началом ретроградной постоянной коронарной перфузии. Проксимальнее зажима в корень аорты устанавливали канюлю для дренирования изливающейся при ретроградной коронарной перфузии крови.

Рис. 1. Схема постоянной ретроградной коронарной перфузии.

После начала ПРКП и выхода на оптимальный уровень производительности коронарной перфузии производили дробное введение в трассу ПРКП лидокаина для урежения частоты сердечных сокращений. После чего хирург осуществлял доступ к пораженному клапану: путем аортотомии – при коррекции аортального порока, доступом через левое или правое предсердие – при коррекции митрального порока, и доступом через правое предсердие – при коррекции трехстворчатого порока.

При коррекции многоклапанных поражений сердца – производилась ревизия митрального и трехстворчатого клапанов – доступом через правое предсердие и межпредсердную перегородку, затем выполняли аортотомию. Протезирование клапанов производили в следующем порядке – сначала аортальный, затем митральный, и наконец, трехстворчатый клапан.

Во время внутрисердчечного этапа оперативного вмешательства производили дробное введение лидокаина (по 20-40 мг) в трассу для коронарной перфузии с целью урежения сердечного ритма и оптимизации условий для работы хирурга и снижения миокардиальных энергозатрат. Оптимальным считали частоту сердечных сокращений около 40 в минуту После окончания основного этапа оперативного вмешательства проводили профилактику воздушной эмболии. Техника ее проведения принципиально не отличалась от таковой при выполнении операций в условиях кардиоплегии: начинали ИВЛ, поднимали уровень центрального венозного и левопредсердного давления при одновременном дренаже полости левого желудочка (дренировали специальным дренажом через стенку левого предсердия и вентиль митрального протеза) и корня аорты, проводили открытый массаж сердца, удаляя воздух. Затем зажим с аорты снимали и восстанавливали сердечную деятельность.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»