WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

БОДАШКОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

ПОСТОЯННАЯ РЕТРОГРАДНАЯ КОРОНАРНАЯ ПЕРФУЗИЯ

КАК МЕТОД ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт Петербург

2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пичугин Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович,

профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук профессор Страшнов Виктор Иванович,

профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «____» _____________ 2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт–Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «__» ______________ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Успехи современного оперативного лечения больных с поражением клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения в значительной мере связаны с разработкой и применением эффективных способов защиты миокарда (Жидков И.Л. и соавт., 2005; Ковалева Е.В. и соавт., 2005; Кожевников В.А. и соавт.,2001; Семеновский М.Л. и соавт., 2001; Ташпулатов А.Т. и соавт., 2001). Однако до сих пор при выполнении операций на клапанном аппарате сердца у больных с низкой сократительной функцией миокарда летальность остается еще высокой.

Исследования, проведенные кардиохирургами в последнее время, выявили множество повреждающих факторов как искусственного кровообращения, так и кардиоплегической остановки сердца. Это обусловило повышенный интерес к развитию методов, направленных на повышение безопасности ИК и развития новой стратегии сохранения миокарда.

Большинство из используемых ныне методик миокардиальной защиты, включающих холодовую кровяную кардиоплегию, обеспечивают безопасную и эффективную миокардиальную протекцию во время различных сердечных операций. Тем не менее, все методики, основанные на применении кардиоплегической остановки и используемые в настоящее время, подвергают сердце влиянию так называемой «мандаторной ишемии», когда сердце лишено коронарного кровообращения. В большинстве случаев это приводит к реперфузионному повреждению миокарда при открытии аорты и возобновлении коронарного кровотока (Weman S.M. et al.,2000).

Несмотря на применение данных методик, включающих холодовую, кровяную анте- и ретроградную кардиоплегию, посткардиотомный кардиогенный шок является весьма реальным у пациентов из группы высокого риска с серьезно скомпрометированной левожелудочковой функцией (Christakis G.T. et al., 1992).

В настоящее время, когда оперируется все возрастающее количество пациентов из группы повышенного риска, становится очевидной необходимость развития альтернативных методов миокардиальной протекции.

Цель исследования - снижение частоты острой сердечной недостаточности и уровня госпитальной летальности при оперативном лечении больных с низкой сократительной функцией миокарда путем оптимизации методики постоянной ретроградной коронарной перфузии, применяемой для защиты миокарда при операциях протезирования клапанов на работающем сердце.

Основные задачи исследования

1. Оценить эффективность защиты миокарда при использовании различных кардиоплегических растворов у больных с низкой сократительной функцией миокарда.

2. Разработать методику постоянной ретроградной коронарной перфузии для обеспечения защиты миокарда при операциях на работающем сердце (без кардиоплегии).

3. Провести сравнительную оценку эффективности применения методики постоянной ретроградной коронарной перфузии на работающем сердце с традиционными методами защиты миокарда у больных с низкой сократительной функцией сердца.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод фармакохолодовой кардиоплегии, использующий растворы с высоким и нормализованным содержанием калия не обеспечивает адекватную защиту миокарда у пациентов с низким функциональным резервом.

2. Использование кардиоплегических растворов Консола и Кустодиола обеспечивает лучшую сохранность миокарда в данной группе пациентов, что проявляется в благоприятном типе восстановления сердечной деятельности, меньшей частоте нарушений ритма, более полноценном восстановлении сократительной функции миокарда после ишемии.

3. Проведение операций в условиях нормотермического искусственного кровообращения, постоянной ретроградной коронарной перфузии и сохранение работающего сердца способствует снижению частоты острой сердечной недостаточности и уровня госпитальной летальности.

4. При сравнении методов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии и методики постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермии и «бьющегося» сердца преимущество в использовании у пациентов группы высокого риска принадлежит последней

Научная новизна исследования

Разработана и проведена оценка эффективности методики постоянной ретроградной коронарной перфузии как метода защиты миокарда при операциях протезирования клапанов на работающем сердце у больных с низкой сократительной функцией миокарда.

Проведена сравнительная оценка эффективности применения основных вариантов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии и постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и работающего сердца. Доказана целесообразность применения этой методики при проведении хирургического лечения пациентов с низким миокардиальным резервом.

Практическая значимость работы

Разработана оригинальная методика защиты миокарда при проведении операций на клапанах сердца у больных с низкой сократительной функцией миокарда.

Даны конкретные практические рекомендации по проведению методики постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и «бьющегося» сердца.

Показаны преимущества и недостатки применения основных методов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии при проведении защиты миокарда у данной категории пациентов и определены показания к применению различных методов защиты миокарда при обеспечении операций на клапанах сердца у больных с низким миокардиальным резервом.

Личное участие автора в проведении исследования

Автор принимал непосредственное участие в разработке методики постоянной ретроградной коронарной перфузии как метода защиты миокарда при протезировании клапанов на работающем сердце у больных с низкой сократительной функцией миокарда. Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично проведены анестезии у 70% больных, оперированных по данной методике, проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2004), на 17 Biennial Congress Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia (Manila, Philippines, 2005), на Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с международным участием (Новосибирск, 2006), на Х Межрегиональном кардиологическом форуме (Нижний Новгород, 2006), на Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), на заседании Проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии по сердечно-сосудистым заболеваниям (Нижний Новгород, 2007).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования – разработанная методика постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и «бьющегося» сердца – внедрены в клиническую практику ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород), сформулированные автором научные разработки внедрены в учебный процесс кафедры хирургии факультета обучения иностранных студентов ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Россдрава».

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 116 машинописных страницах и содержит 14 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 49 отечественных и 68 зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе анестезиологического отделении ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении 81 больного (42 мужчины и 39 женщин), которым проводилось комплексное клиническое обследование и хирургическое лечение по поводу клапанных пороков сердца в отделении приобретенных пороков сердца Нижегородского кардиохирургического центра с 2003 по 2007 год.

Основным этиологическим фактором в развитии клапанного поражения сердца был ревматизм (у 57 пациентов), врожденная патология клапанов сердца (у 12 больных), инфекционный эндокардит (у 12 пациентов). Возрастной состав больных колебался от 39 до 71 года, средний возраст составил 48,2±1,3 года. Отмечено некоторое преобладание мужчин (51,9% от общего числа больных), более половины всех пациентов (59,3%) составляли люди трудоспособного возраста (от 39 до 50 лет).

Среди больных с ревматическими пороками сердца (57 пациентов) преобладали пороки митрального клапана - у 23 (28,4%) больных, пороки аортального клапана – у 17 (21,0%) пациентов, сочетанные пороки митрального и трикуспидального клапанов имели 8 (9,9%) больных, сочетанные пороки митрального и аортального клапанов диагностированы у 4 (4,9%) пациентов и сочетанные митрально-аортально-трикуспидальные пороки имели место у 5 (6,2%) больных.

Среди пациентов с врожденными пороками сердца преобладали пороки митрального клапана – у 7 (8,6%) больных, пороки аортального клапана выявлены у 5 (6,2%) пациентов.

Среди пациентов с инфекционным эндокардитом (12 больных) превалировали подострые и затяжные формы течения эндокардита, их частота составила 12,3% (10 больных), острый ИЭ был выявлен у 2,5% (2 больных). Первичный и вторичный ИЭ встречались приблизительно одинаково часто. Локализация и частота поражения клапанов сердца инфекционным процессом у исследуемого контингента была следующей: изолированное поражение аортального клапана у 4 (4,9%) человек, митрального клапана – у 4 (4,9%) пациентов, трехстворчатого клапана – у 2 (2,5%) больных, поражение аортального и митрального клапана - у 2 (2,5%) пациентов.

Подавляющее большинство пациентов (73 или 90,1% от общего числа) было отнесено к IV функциональному классу, к III функциональному классу относились 8 (9,9%) пациентов. Пациентов, находившихся в I и II функциональном классе в нашем исследовании не было.

После проведения общеклинического, функционального, эхокардиографического, инструментального и биохимических исследований, предоперационной подготовки всем больным были выполнены различные оперативные вмешательства. Характер хирургического вмешательства: протезирование митрального клапана выполнено 34 (41,9%) больных, протезирование аортального клапана – 26 (32,1%), протезирование трехстворчатого клапана – 2 (2,5%), протезирование митрального клапана + аннулопластика трехстворчатого клапана – 8 (9,9%), протезирование митрального и аортального клапана – 6 (7,4%), протезирование митрального и аортального клапана и аннулопластика ТК по De Vega – 5 (6,2%) пациентам.

Для решения первой задачи настоящего исследования была проведена комплексная клинико-функциональная оценка эффективности трех различных методик фармакохолодовой кардиоплегии, их различие состояло в виде применяемого кардиоплегического раствора.

Больным 1-й группы (17 пациентов) в качестве основного метода интраоперационной защиты миокарда применялся способ НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (Цукерман Г.И. и соавт., 1985) с использованием двух кардиоплегических растворов. Первый раствор с содержанием калия 25-30 ммоль/л применялся однократно для остановки сердца, реинфузии проводились каждые 20-25 мин кардиоплегическим раствором с содержанием калия 5 ммоль/л. Дополнительно проводилось наружное охлаждение сердца ледяной крошкой с поддержанием температуры миокарда на весь период пережатия аорты от 10 до 15° С. Необходимо отметить, что данный метод мы использовали у больных, отнесенных к III функциональному классу NYHA, если планируемые сроки пережатия аорты не превышали 90 мин.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»