WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Процент

1.

Размеры матки

1.1.

Более 16 недель

36

12

1.2.

12 - 16 недель

60

20

2.

Размеры узла (диаметр)

2.1.

Более 10 см

21

7

2.2.

6 - 10 см

48

16

3.

Количество узлов

3.1.

Более 8 узлов

24

8

3.2.

4 – 8 узлов

51

17

4.

Расположение узлов (локализация)

4.1.

Тело матки

132

44

4.2.

Перешеек

15

5

4.3.

Шейка матки

6

2

5.

Положение узла (относительно матки)

5.1.

Интрамуральный

93

31

5.2.

Субсерозный

36

12

5.3.

Субмукозный

27

9

6.

Контур узла

6.1.

Неровный

6

2

7.

Эхогенность узла

7.1.

Гиперэхогенность:

- изоэхогенность

- гипоэхогенность

- анэхогенность

120

40

8.

Ассиметрия узлов

39

13

9.

Варикозное расширение вен таза

54

18

10.

Ассиметричные смещения органов таза

18

6

По данным ультразвукового исследования у 36 больных размеры матки превосходили 16 недель, у 21 больной диаметр узла превышал 10 см, у 75 больных обнаружили по 3 и более узлов, в 21 случае узлы локализовались в шейке матки и перешейке матки. Данные ультразвуковой картины использовали в процессе предоперационного планирования наиболее полными сведениями о патологическом процессе. Само предоперационное планирование проводили на компьютерной модели с учетом особенностей патологического процесса.

Показания к операции были следующие: опухоли яичника и таза, эндометриоз с осложнениями, пиосальпинск, пиовар, миома матки больших размеров, локализация узла миомы в шейке матки и перешейке матки; маточное кровотечение или нарушение питания миоматозного узла.

Из всех операций было выполнено 218 надвлагалищных ампутаций матки и 79 экстирпаций матки. Больше всего экстирпаций матки было выполнено при миоме – 51 операция.

Надвлагалищная ампутация матки у всех больных выполнена лапаротомным доступом. Перевязку маточной артерии проводили не доходя 1 см от верхнего края влагалища с тем, чтобы сохранить нисходящие влагалищные ветви маточной артерии. Мочеточник обычно располагался ниже, чем намеченный уровень перевязки маточной артерии. Матку отсекали на уровне внутреннего зева. Культю шейки матки формировали узловыми капроновыми швами.

Экстирпацию матки с придатками производили лапаротомным доступом. Удаление матки становится возможным только после выделения и лигирования круглых связок, воронко-тазовых связок, широких связок, маточно-крестцовых связок. Уровень перевязки маточной артерии, начиная с уровня перешейка вниз с перевязкой периферических ветвей, до места расположения наружного зева, пальпаторно определяемого через стенку влагалища. Этот этап характеризует максимальный риск пересечения мочеточника. заключительный ответственный этап – это отсечение матки на уровне наружного маточного зева в верхней трети влагалища.

Послеоперационное ведение определялось характером патологии и оперативного пособия.

Осложнения.

Мы изучили структуру осложнений и провели их анализ. Перед каждой операцией проводили предоперационное планирование на компьютерной модели, содержавшей особенности патологического процесса. В случае возникновения осложнения, на компьютерной модели проводили детальный анализ анатомической предрасположенности повреждения, особенности патологического процесса, для которых такие осложнения характерны, и, наконец, момент оперативного вмешательства, сопровождающийся повреждением анатомических структур.

Общее количество осложнений -17, из которых наибольшее количество 7 – повреждение нервов. Семь женщин предъявляли жалобы на тазовые боли различного характера, у 5 – диспареуния. Их лечение в амбулаторных условиях. Считаем такие повреждения менее опасными.

Таблица 7

Осложнения оперативных вмешательств

Название осложнения

Количество

Процент

1.

Разрыв прямой кишки

1

0,33

2.

Кровотечение из вен таза

1

0,33

3.

Ранение мочеточников

1

0,33

4.

Кровотечение из маточной артерии

6

2,0

5.

Повреждение мочевого пузыря

1

0,33

6.

Повреждение нервов

7

2,33

В 6 случаях в ходе операции были повреждены артерии. Анализ на компьютерной модели показал, что причиной всех повреждений явились значительные анатомические сложности. При этом возникшее кровотечение может быть остановлено вследствие сокращения сосудов вниз в пределах прямой досигаемости. Повреждение артерии возникает в различные моменты разделения спаек и выделения шейки матки. Предоперационное использование компьютерной модели улучшило опознавание артерий в любом слое и с любого угла обзора, включая анатомические варианты.

Остальные 4 повреждения встретились по одному разу.

Ранение мочевого пузыря – осложнение редкое. Повреждение носит случайный характер при очевидных анатомических соотношениях матки и мочевого пузыря. Соразмерность усилия, прикладываемого к матке, снижает риск разрыва мочевого пузыря.

Совершенно другой характер носит повреждение мочеточника. фактором риска повреждения мочеточника является особенность патологического процесса, а именно, расположение миоматозного узла в области шейки матки, вследствие чего существенно изменяются топографо-анатомические соотношения мочеточника с другими анатомическими структурами в области перешейка матки. Момент повреждения мочеточника – выделение шейки матки.

В исследовании одно осложнение закончилось летальным исходом вследствие разрыва тазовых вен. Последующей анализ на компьютерной модели показал, что разрыв вен случается в конце основного этапа операции. факторами риска являются варикозно расширенные вены промежности и нижних конечностей, значительный размер образования и предшествующие операции в области таза.

Последнее осложнение, характеризующее операции на матке – это разрыв прямой кишки. Анализ повреждения показал, что разрыв кишки происходит натяжением апоневроза Денонвилье в момент тракции матки с одновременной фиксацией кишки. Риск разрыва сохраняется на всем протяжении основного этапа операции в отличие от всех остальных осложнений.

Таким образом, при обширных операциях на матке возможен целый ряд осложнений. Наиболее опасные из них: разрыв прямой кишки, кровотечение из тазовых вен, ранение мочеточников. Эти опасные осложнения случаются в 1,0% операций. Менее опасные осложнения: кровотечение из маточной артерии, повреждение мочевого пузыря, пересечение нервов таза случаются в 4,7% операций. Риск оперативного вмешательства определяется сложными анатомическими соотношениями таза, особенностями патологии и техники оперативного вмешательства.

Важную роль в снижении риска операции играло предоперационное планирование, в процессе которого производилась детальная оценка интраоперационного риска. Для подсчета интраоперационного риска был разработан специальный алгоритм. Согласно ему величина интраоперационного риска R является суммой четырех параметров: анатомических сложностей (Х1), технических трудностей (Х2), хирургических опасностей (Х3) и ошибок (Х4)

R = X1 + X2 + X3 + X4

Существенным явилось то, что были вычислены все компоненты, формирующие риск операции. Показатель Х1 характеризовал анатомию во всех вариантах и особенностях. Показатель Х2 характеризовал оперативную хирургию во всех ее технических аспектах. Показатель Х3 характеризовал клинический аспект операции и ее последствий. Показатель Х4 характеризовал хирурга, объем его знаний.

В результате проведения оценки интраоперационных рисков получали структурное представление всех особенностей предстоящей операции. После вычисления параметров риска операции с помощью алгоритма, следующим в процессе планирования было воспроизведение этапов операции, содержащей максимальный риск осложнений на интерактивной трехмерной компьютерной модели. Это и позволило добиться желаемого результата снижения риска оперативных вмешательств на матке.

Неотъемлемой частью проведенной работы являлось применение трехмерной компьютерной модели в процессе обучения. Со всеми слушателями сертификационных циклов по хирургии кафедры оперативной хирургии, циклов усовершенствования хирургического факультета проводили занятия по предотвращению интраоперационных ошибок и преодоления опасностей операций. Обучение проводили в интерактивном режиме.

Слушатель имел возможность воспроизвести любой элемент строения, представляющий для него основную сложность. При этом, слушатель мог рассмотреть все элементы строения с необходимого для него угла обзора и в необходимом увеличении. Моделируя ход операции, слушатель мог удалить любую структуру и увидеть, что находится позади.

Рис.3. Повреждение мочеточника

Рис.4. Учебная модель с индивидуальными особенностями миомы матки

Такой возможностью не обладает ни одна трехмерная модель, не говоря уже об иллюстрациях в атласах. 30 слушателям предложили разработанный тест из 10 вопросов. Без нашего обучения на 300 вопросов мы получили 60 правильных ответов, в среднем 2 правильных ответа. После интерактивной учебы на 300 вопросов получили 250 правильных ответов, в среднем, больше 8 правильных ответов, то есть в 4 раза лучше.

Можно констатировать, что трехмерная компьютерная модель многократно эффективнее любого изображения в атласе. А процесс обучения оперативной хирургии органов таза должен производиться с использованием трехмерной компьютерной модели, содержащей объемное изображение органов и других структур таза и различных патологических процессов.

Выводы.

1. Наиболее опасными осложнениями при больших операциях на матке и придатках являются: разрыв прямой кишки, повреждение мочеточника, кровотечение из вен таза, кровотечение из маточных артерий, повреждение мочевого пузыря.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»