WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ПУГАЧЕВА

Марина Альбертовна

ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Лойт Александр Александрович

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Орлов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

- доктор медицинских наук профессор Петров Сергей Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_____» __________ 2008 г. в ______ ч.

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, дом 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан «_____» __________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

Актуальность темы исследования.

Операции в области малого таза у женщин – это очень сложный раздел хирургии. Операции выполняются в условиях очень близкого расположения других органов, тесного переплетения кровеносных сосудов, мочеточников, нервов и фасциальных перегородок. Выполнение больших операций на матке и придатках в большинстве случаев выполняется в экстренном порядке, что еще больше повышает риск оперативного вмешательства (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Хирш Х., Кезер О. и др., 1999).

Риск интраоперационных осложнений при больших операциях на органах малого таза у женщин обусловлен сложностью анатомии таза, большими размерами патологических образований, резкой деформацией множества анатомических структур.

Однако сведения об интраоперационных осложнениях и их структуре недостаточно систематизированы. Многие аспекты проблемы освещены крайне недостаточно.

Большинство анатомических работ и даже атласов, неадекватно передают особенности строения органов таза. В то же время, визуализация анатомии и патологии является основой процесса предоперационного планирования хирургом.

Применение инструментальных методов визуализации области малого таза у женщин сопряжено со значительными трудностями: большое количество мелких анатомических элементов, тесное расположение органов, окруженных жировой клетчаткой, связками и фасциями. Экстренный характер вмешательства, наличие кровотечения исключают возможность инструментальной визуализации.

В то же время, трехмерные компьютерные модели сложных анатомических областей позволяют выявить наиболее опасные места возможных повреждений анатомических структур, позволяют проводить обучение и предоперационное планирование (Симбирцев С.А., Лойт А.А., Трунин Е.М., 2001). Однако, трехмерная компьютерная модель женского таза с визуализацией анатомических элементов и патологических процессов отсутствует, поэтому, исследования и разработки адекватных моделей таза представляются весьма актуальными.

Цель исследования.

Уменьшить риск интраоперационных осложнений при экстренных оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин.

Задачи исследования.

1. Определить виды и частоту интраоперационных осложнений в процессе экстренных вмешательств на органах малого таза у женщин в условиях многопрофильного стационара.

2. Выявить наиболее опасные места возможных повреждений анатомических структур малого таза у женщин.

3. Разработать трехмерную компьютерную модель органов и сосудов женского таза.

4. Создать учебную модель для тренинга по предотвращению интраоперационных ошибок и опасностей.

Научная новизна.

1. Разработана трехмерная компьютерная модель таза для планирования операций на матке с визуализацией анатомических элементов таза и патологических процессов.

2. Уточнены топографо-анатомические соотношения матки с другими органами женского таза и варианты кровеносных сосудов таза.

3. Определена структура и частота пяти наиболее опасных осложнений при больших операциях на матке. Выявлены особенности патологических процессов и наиболее опасные этапы операции.

4. Разработан алгоритм оценки операционного риска, включающий анатомические сложности, технические трудности, хирургические опасности и вероятность ошибки.

Практическая значимость.

На основе хирургической анатомии малого таза разработана трехмерная компьютерная модель строения, благодаря чему реализована возможность предоперационного планирования операций различной сложности и анализа осложнений. Предложен алгоритм вычисления операционного риска с учетом анатомических сложностей, технических трудностей, хирургической опасности и возможных ошибок. Проведена детальная оценка пяти наиболее опасных осложнений при больших операциях на матке и придатках: разрыв прямой кишки, кровотечение из маточных артерий и тазовых вен, повреждение мочеточника и мочевого пузыря, в результате чего для каждого осложнения определены заболевания, при которых осложнение возникает; момент оперативного вмешательства, содержащий риск повреждения, особенности анатомии, непосредственно связанной с осложнением. Разработанная компьютерная модель органов таза с успехом использована в учебном процессе хирургов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Модель строения органов и элементов таза, визуализированная в трехмерном изображении, может быть использована в планировании оперативных вмешательств на матке, в оценке операционного риска и анализа осложнений и учебном процессе.

2. Структура осложнений при больших операциях на матке включает повреждение артерий и вен, разрыв прямой кишки, повреждение мочеточников и мочевого пузыря. Частота опасных осложнений составила 0,9%, менее опасных 4,7%.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором непосредственно проводились все анатомические исследования, все диагностические и лечебные мероприятия у больных с заболеваниями органов малого таза, непосредственно автором выполнены все оперативные вмешательства, внедрены новые методы профилактики, разработан алгоритм, проведено обобщение и анализ результатов диссертационного исследования.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научной конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2004), Международном конгрессе «3D modeling 2004» (Париж, 2004), на 5-ом общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004), на Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2006), на научной конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006).

Реализация результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАПО - заведующий кафедрой д.м.н. Е.М.Трунин; гинекологического отделения Елизаветинской больницы (зав.отделением, доц., к.м.н. С.М.Аксем), кафедры акушерства и гинекологии № 1 СПб МАПО – заведующий кафедрой д.м.н. В.М.Орлов; отделения гинекологии Северо-Западного окружного медицинского центра МЗ РФ. Трехмерная компьютерная модель таза была использована в учебном процессе на кафедрах хирургического факультета СПб МАПО.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них одна статья в лицензированном ВАК журнале.

Объем и структура работы.

Диссертация выполнена на 165 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 40 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и рекомендаций; указания литературы, содержащего 235 источников, в том числе 108 отечественных и 127 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Анатомические исследования выполнили на 10 трупах и 40 органокомплексах. Бальзамирование трупов проводили специальным спирт-глицериновым раствором и без применения формалина. Органокомплексы хранили без фиксации, в холодильнике под водяным затвором (без доступа воздуха). Исследование проводили методом послойного препарирования и морфометрии. Данные морфометрии составили основу аналитического описания анатомических структур.

Компьютерная модель таза была создана на основе аналитического описания всех анатомических структур. Трехмерное компьютерное моделирование выполнили, используя графический пакет Power SHAPE. Лицензии 4513 и 12178 получены непосредственно от фирмы DELСAM (Великобритания).

Клинический раздел

В клинический раздел вошли результаты обследования, хирургического лечения и послеоперационного анализа 300 больных. 210 операций были выполнены в экстренном порядке и 90 операций в плановом порядке.

Перечень заболеваний и наименования операций приведены в таблице 1.1.

Обследование больных включало осмотр, ультразвуковое исследование малого таза, полное клинико-биохимическое исследование. При хирургическом лечении в плановом порядке дополнительно производили диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Планирование каждой операции выполняли с применением трехмерной компьютерной модели. Послеоперационный анализ с применением модели таза выполняли во всех случаях осложнений.

Апробация работы выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии МАПО, на кафедре № 1 акушерства и гинекологии МАПО, на гинекологическом отделении Елизаветинской больницы, а также в учебном процессе хирургических кафедр МАПО.

Статистическая обработка данных выполнена параметрическими и непараметрическими методами.

Таблица 1

Распределение выполненных операций

Заболевание

Наименование операции, чел.

Надвлагалищная ампутация

матки

Экстирпация матки

Удаление

забрюшинной опухоли

1.

Миома матки

105

51

-

2.

Обострение хронического аднексита с исходом в пиосальпинксы – пиовары

58

5

-

3.

Эндометриоз

36

12

-

4.

Кистома яичника

8

10

-

5.

Рак яичника

11

1

-

6.

Опухоли таза, забрюшинного пространства

-

-

3

Итого

218

79

3

Основные результаты исследования.

В анатомическом исследовании изучали особенности и варианты расположения органных структур. Чаще всего матка располагалась в положении anteversio, реже anteflexio и еще реже в retroversio. Обнаружено несколько вариантов формирования задних ветвей внутренней подвздошной артерии: верхняя ягодичная артерия, нижне-ягодичная артерия, внутренняя половая артерия и другие более мелкие. Среди передних ветвей выявили пять вариантов отхождения маточной артерии, 4 варианта пузырных артерий и 7 вариантов других передних ветвей. Из 5 вариантов отхождения маточной артерии почти в половине случаев она отходила непосредственно от внутренней подвздошной артерии, в 40% случаев – от верхней пузырной артерии, очень редко (по 4%) маточная артерия отходила от внутренней половой артерии, от запирательной артерии и от нижней пузырной артерии.

Таблица 2

Задние ветви внутренней подвздошной артерии

Артерии

Варианты отхождения артерий

Варианты формирования заднего ствола

Число наблюдений, в %

Верхняя ягодичная артерия

внутренняя подвздошная артерия

3 отдельных ветви

64,0

внутренняя подвздошная артерия

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»