WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Наибольшее смешение хода раневого канала во II анатомической зоне составило 5,18 ± 0,01мм. При повороте на 45 градусов. Такие смещение имело место у лиц долихоморфного типа телосложения, на уровне третьей фасции шеи.

Наибольшее смешение хода раневого канала в III анатомической зоне составило 5,18 ± 0,01 мм. При повороте на 45 градусов. Такое смещение имело место у лиц брахиморфного типа телосложения, на уровне третьей фасции шеи.

При повороте головы на 22,5 градуса ход раневого канала в большей степени смещался во II анатомической зоне у лиц долихоморфного типа телосложения. Минимальные смещение органов и анатомических структур шеи имели место на границе первой и второй фасций шеи у лиц брахиморфного телосложения.

Предложенная трехмерная модель раневого канала позволяет визуализировать различные отрезки раны в различных анатомических зонах шеи при разной степени поворота головы. Модель показывает, что при повороте головы в результате скручивания происходит неравномерное смещение всех анатомических образований органов и структур шеи, особенно выраженное в зоне разделения глубоких фасциальных футляров шеи. В результате этих изменений ход раневого канала, полученный при повороте головы, становится практически непредсказуемым. Изменения происходят неравномерно по всем осям координат, причем наибольшая величина смещений возникает в зоне расположения органов и магистральных сосудисто-нервных пучков шеи.

Проведенные исследование показывают, что у лиц, получивших ранение шеи при повернутой голове, при ревизии ран могут быть не диагностированы повреждения глубоко располагающихся органов и анатомических структур шеи, в частности магистральных сосудов, т.к. за тупик раневого канала можно ошибочно принять его слепой отрезок. Поэтому целесообразнее проводить ревизию сосудистых пучков шеи при ранении не через раневой канал, а из отдельного хирургического доступа, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидный мышцы с одной или с двух сторон. Из этого же доступа удобно проводить ревизию всех органов и анатомических структур шеи, которые располагаются в зоне раневого канала.

Клинические наблюдения.

Наиболее частой причиной ранений шеи (у 99 пострадавших из 116, что составляет 85,3%) являлись криминогенные действия, у 10 (8,6%) суицидальные действия и только у 7(6%)- несчастные случаи (падение на стекло, ранения осколками стекла автомобиля, и т.д.).

В первые 3 часа после ранения шеи поступило 107 (92,2%) больных, причем в течение первого часа – 44 (38%), от 3 до 12часов - 8 (6,9%), 1 (0,9%) пациент поступил в стационар спустя 18 часов.

Таким образом, подавляюще число пациентов поступили в стационар в течение первых 3 часов после получения ранения (92,2%).

Колото-резанные раны выявлены у 92 пострадавших (79%). Именно такого рода глубокие ранения были причиной повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода у 28 пострадавших (24,1%).

Рвано-ушибленные раны имели место в - 4 наблюдениях (3,4%).

Реже всего встречались огнестрельные раны - 3 наблюдения (2,6%).

Множественные резаные раны шеи наблюдали у 17(14,7%) больных. 14 пострадавших были мужчины в возрасте от 21-50 лет. Только в 12 случаях такие раны оказались глубокими, в том числе с пересечением трахеи и пищевода (3наблюдения).

При проведении ретроспективного анализа данных историй болезни у 116 раненых выявлены в общей сложности повреждения 190 кровеносных сосудов шеи.

Повреждения магистральных артерий при ранении шеи были выявлены в 23 (19,8%) наблюдениях. Сочетанные повреждения артерий и крупных вен в 97(83,6%). Ранения наружной сонной артерии отмечены у 12 (10,3%). Повреждения других артерий (щитовидной, подъязычной, лицевой) встретилось у 60 (51,7%) пациентов. Ранение позвоночной артерии имело место у 1 (0,9%) пострадавшего.

Повреждения вен выявлены у 107(92,2%) пациентов. Повреждения внутренних яремных вен имело место у 26 (22.4%). Повреждения наружных яремных вен отмечено у 48 (41.3%). Повреждения других вен (щитовидной, подъязычной, лицевой) были обнаружены у 32 (27,5%) пациентов, плечеголовной вены – у 1 раненого. У 10 (8,6%) раненых отмечены одновременные с сосудами повреждения рядом лежащих органов шеи. Повреждения слюнных желез – в 2 случаях, ранения нервных стволов в 1, щитовидной железы – в 4, пищевода – в 3. При этом у 4 раненых имелись одновременные ранения нескольких анатомических образований шеи.

Локализация входного отверстия раневого канала и частота повреждения магистральных сосудов по треугольникам шеи представлена следующим образом. Чаще всего (37%) рана локализовалась в сонном треугольнике где в основном отмечено повреждение общей сонной артерии и внутренней яремной вены. В подчелюстном треугольнике рана была обнаружена в 13,8%. В подбородочном треугольнике - в 8,6%, в подъязычном треугольнике – в 11,2%. В латеральном треугольнике повреждения выявлены в 7,7%, а в области m. sternocleidomastoideus – в 15,5%. При ранениях шеи в поперечном горизонтальном направлении частота повреждений сосудов - 4,3%. При локализации раны по срединной линии шеи было повреждено наименьшее количества сосудов 1,7%.

У обследованных нами пациентов входное отверстие раневого канала находилось в правой половине шеи – в 52 случаях. При ранении правой половины шеи было повреждено 89 (46,8%) сосудов разного диаметра. Ранение в левой половине шеи имело место – в 61случае. Такое распределение ран, вероятно, связано с тем, что ранение холодным оружием наносил в основном правша. При ранении левой половины шеи было повреждено 100 (52,6%) артериальных и венозных сосудов разного диаметра. Ранение на задней поверхности шеи было обнаружено – в 3 случаях. При локализации раны на задней поверхности шеи отмечено повреждение одного сосуда (0,52%). Частоты повреждения позвоночной артерии составила 0,9%.

Распределение количества поврежденных магистральных сосудов по анатомических зонам шеи было представлено следующим образом. Чаще всего (75,3%) повреждение магистральных сосудов отмечали при ранениях во ІІ анатомической зоне. При ранениях в ІІІ анатомической зоне в основном отмечено повреждение наружной и внутренней сонных артерий, а также внутренней яремной вены и их ветвей (16,3%). При ранениях в І анатомической зоне было повреждено наименьшее количество сосудов шеи (8,4%)

При поступлении в стационар тяжесть состояния пострадавшего была обусловлена геморрагическим и травматическим шоком, выявленным у 46(39,7%) раненых из 116 поступивших. В 39 (84,8%)наблюдениях пострадавшие поступили с шоком І – ІІ степени. Смертельных исходов в этой группе отмечено не было. У 7(15,2%) пострадавших был шок ІІІ – ІV степени. и из них 2 больных умерли во время операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с гиповолемией и постгеморрагической анемией. У больных шоком все необходимые реанимационные мероприятия, предоперационная подготовка, обследование проводились непосредственно на операционном столе.

Квалифицированная медицинская помощь при поступлении в стационар оказана всем 116 раненым в шею. Средний койко-день в этой группе пострадавших составил 7,5, летальность 1,7% (2 пациентов).

Анализ результатов лечения 116 пострадавших с ранениями магистральных сосудов шеи позволил нам разработать наиболее удобный в работе хирургов алгоритм действий при этом виде травмы.

Алгоритм действий при повреждение магистральных артерий шеи.

При поступлении в стационар пострадавшего с проникающим ранением шеи доставляли в противошоковую операционную независимо от состояния на момент поступления.

Для адекватной ревизии раны при отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника на операционном столе производили специальную укладку для обеспечения разгибания шеи.

Анестезиолог-реаниматолог проводил срочные мероприятия для выведения пострадавшего из шока – обеспечение адекватной респираторной поддержки путем интубации трахеи и искусственной вентиляции лехки, восполнение объема циркулирующей крови, адекватное обезболивание.

Ранения сонных артерий обычно сопровождались обильным кровотечением из раны шеи, которое перед осмотром в 20,7% случаях не отмечалось из-за резкого падения артериального давления, наличия тромба в просвете сосуда, или сдавления тканями по ходу узкого раневого канала. В момент неосторожного осмотра кровотечение как правило возобновлялось.

Поэтому необходимо внимательно относится к анамнестическим сведениям о наличии обильного кровотечения из раны шеи.

Если позволяет состояние пострадавшего (стабильная гемодинамика, эффективный временный гемостаз, отсутствие нарушения дыхания), на операционном столе проводили комплекс диагностических мероприятий: обзорную рентгенографию шеи и грудной клетки, ультразвуковое исследование с допплерографией основного сосудистого пучка шеи.

При наличии раны шеи с подозрением на повреждение магистральных сосудов шеи проводили тщательную ревизию органов и анатомических структур шеи доступом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в 91,4% случаях. Это доступ оказался наиболее удобен для обнажения сосудистого пучка шеи на стороне поражения. При поперечных ранениях с подозрением на двухстороннюю травму сосудов у 4,3% раненых ревизию сосудистых пучков проводили с обеих сторон. При повреждениях устьев магистральных артерий в первой анатомической зоне в 4,3% случаях использовали торакальный доступ.

После установления объема и тяжести сосудистых повреждений производили реконструкцию магистральных артерий, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга (общая и внутренняя сонные артерии). После временной остановки кровотечения в/в вводили 5-10 тыс. Ед. гепарина для предотвращения формирования тромба в дистальном отрезке поврежденной артерии. Если имелся протяженный дефект стенки артерии и ее невозможно восстановить наложением шва «конец-в-конец», то до проведения реконструктивной сосудистой операции кровообращение восстанавливали временным сосудистым шунтированием. Перед наложением сосудистого шва необходимо выделение и взятие на турникет или в сосудистый зажим поврежденной артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, по возможности, вне зоны гематомы. Это связано с тем, что при хорошем развитии большого артериального круга мозга возможно продолжение массивного кровотечения из дистального конца поврежденной артерии. Учитывая зону кровоснабжения наружной сонной артерии, особенно при высоком объеме кровопотери и из-за опасности тромбообразования ее ветвей, артерию при травме перевязывали. Осуществляли тщательный гемостаз.

Для предупреждение инфекционных осложнений проводили антибиотикопрофилактику.

Алгоритм действий при повреждение магистральных вен шеи.

При поступлении в стационар пострадавшего с проникающим ранением шеи доставляли в противошоковую операционную независимо от состояния на момент поступления с проведением необходимо реанимационного и анестезиологического пособия.

При ранении крупной вены из раны отмечалось обильное поступление темной венозной крови, и формирование гематомы, в некоторых случаях сдавливающей дыхательные пути.

Если позволяло состояние пострадавшего, на операционном столе проводили комплекс диагностических мероприятий: обзорную рентгенографию шеи и грудной клетки, ультразвуковое исследование с допплерографией основного сосудистого пучка или селективную ангиографию, в замен допплерографии иногда компьютерную томографию.

При подозрении на повреждение магистральных вен шеи выполняли широкую ревизию переднего отдела шеи из стандартного доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (типа Разумовского – Розанова) со стороны травмы или, по показаниям, с обеих сторон. Длина кожного разреза не должна быть менее 12 см. Сторона доступа определяется локализацией проникающих ран. При большой поверхностной ране шеи с повреждением наружной яремной вены, её иногда лигировали через рану. При повреждениях устьев магистральных вен в первой анатомической зоне удобнее использовать торакальный доступ. При повреждении магистральной вены для предотвращения воздушной эмболии, голову больного нужно располагать ниже уровня сердца до тех пор, пока вена не будет перевязана. Поврежденные магистральные вены, за исключением подключичной, для уменьшения объема кровопотери перевязывают. Если позволяет состояние пострадавшего, небольшие дефекты внутренней яремной вены могут быть ушиты атравматическим швом.

Для предупреждений инфекционных осложнений применяли вакуумный дренаж и проводили антибиотикопрофилактику.

Алгоритм действий при комбинированных повреждениях шеи.

Пострадавшего с комбинированным повреждением шеи доставляли в противошоковую операционную независимо от состояния на момент поступления.

Для адекватной ревизии раны, при отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника, на операционном столе производили специальную укладку для обеспечения максимального разгибания шеи.

Если позволяло состояние пострадавшего (стабильная гемодинамика, эффективный временный гемостаз, отсутствие нарушений дыхания), то на операционном столе проводили комплекс диагностических мероприятий: ультразвуковое исследование, Рентгенологические исследование с использованием контрастных препаратов для выявления проникающих ранений глотки и пищевода, рентгенографию грудной клетки, эндоскопию (фиброларинготрахеобронхоскопия, фиброфарингоэзофагоскопия). В исключительных случаях, при стабильном состоянии пострадавший может быть транспортирован в рентгенологическое отделение для проведения аксиальной компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии или селективной ангиографии.

При подозрении на повреждение магистральных сосудов или органов шеи во второй анатомической зоне предпринимали широкую ревизию переднего отдела шеи из стандартного доступа по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (типа Разумовского – Розанова) со стороны травмы или, по показаниям, с обеих сторон. При необходимости ревизии брахиоцефальных сосудов или начального отрезка правой сонной артерии, нижнюю часть разреза продлевали в виде срединной стернотомии. При сочетанных повреждениях в первой анатомической зоне, удобнее проводить доступ, параллельно верхнему краю ключицы, с переходом в вертикальный парастернальный с разделением грудино-ключичного сочленения и отсечением от грудины 1-3 ребер и переходом в переднюю торакотомию по третьему межреберью (торакотомия по типу «люка»). Если повреждение артерий выявляется в третьей анатомической зоне, близко к основанию черепа, может потребоваться расширение доступа в виде рассечения ветви нижней челюсти.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»