WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ШАБОНОВ

АБДУЛЛО АМИРМУРАТОВИЧ

РАНЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ШЕИ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Трунин Евгений Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

доктор медицинских наук профессор Седов Валерий Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова»

Защита диссертации состоится « » __________ 2008г. в « » часов на заседании совета Д 208.089.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государ- ственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «___» ___________2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ранения крупных сосудов шеи представляют большую опасность для жизни пострадавших, которые часто погибают во время эвакуации в лечебное учреждение. Ранения магистральных сосудов шеи составляют от 0,2 до 0,4% всех механических травм, но несмотря на столь низкое процентное соотношение, абсолютное число этих весьма опасных повреждений значительно (Киселев В.Я., 1980, Самохвалов И.М. 1994). Повреждения кровеносных сосудов при ранениях шеи встречаются в 4,6-9% случаев в военное время ( Wiener S.L. 1986; Размадзе А.В., 1996; Левчук А.Л. и соавт., 2001) и в 19,6-53,6% случаев в мирное время (Абакумов М.М. и соавт., 1998; Долгоруков М.И. и соавт., 1998, Дуданов И.П., 2001; Леменев В. Л., 2002; Погодина А. Н., 1998; Трунин Е. М. и соавт., 2004; Завражнов А.А., 2005; Wilson R.F., 1996; Kendall J.L.1998; Nerot C., 2002;). При этом от 10 до 33% всех ранений шеи сопровождаются повреждением её магистральных сосудов (Flanigan D.P., 1992; Леменев В.Л., 1998).

До 95% раненых с сосудистыми повреждениями шеи погибают на месте ранения и в ходе транспортировки в лечебные учреждения, а из тех, кто подвергся хирургическому лечению, умирают еще 14-40% (Васютков В. Я., 1985; James C.A. 1997; Швырков М. Б., 2001; Nemzek W. R. 1996; Wilson R.F. 1996; Gonzales R.P., 2003;)

В настоящее время ранняя диагностика повреждений внутренних структур шеи остается такой же сложной, как два века назад. По сводной статистике частота диагностических ошибок при выявлении ранений сосудов и органов шеи даже в специализированных хирургических стационарах достигает 7-38% (Абакумов М.М. 1998; Погодина А. Н., 1998; Долгоруков М. И., 1999; Трунин Е. М., 2004; Walsh M.S.. 1994; Wilson R.F., 1996).

Современная лечебно – диагностическая тактика в отношении раненых в шею приобрела активный характер, направленный на быстрое и полное выявление всех возможных сосудистых и органных повреждений (Погодина А. Н., 1998; Долгоруков М. И., 1999; Трунин Е. М., 2004; McConnell D.B., 1994).

Однако на сегодня все же нет ясности в диагностической тактике. Ряд исследователей (Dounell O., 1979; Hirshberg A., 1994) считают, что у всех пострадавших с ранениями шеи, по возможности, необходимо применять такие диагностические мероприятия, как обзорная рентгенография, ангиография. Но характер, объем исследования, его срочность определяются хирургом индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации.

Данные литературы указывают на то, что на сегодняшний день нет единой хирургической тактики в ведении пострадавших с ранениями шеи.

Не решены вопросы хирургической тактики и определения очередности и последовательности диагностических и лечебных манипуляций при сочетанных и комбинированных травмах с повреждением магистральных сосудов шеи.

Все это послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель работы. Улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и характер повреждений шеи, сопровождающихся ранениями магистральных сосудов.

2. Определить вероятность повреждений магистральных сосудов шеи при различной локализации ран шеи.

3. Выявить закономерности изменения хода раневого канала при различных положениях головы пострадавшего в момент получении травмы.

4.Разработать оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.

Научная новизна исследования. Впервые на значительном анатомическом материале показаны закономерности изменения направления раневого канала в разных анатомических отделах шеи, при ране, полученной при повернутой в сторону голове; предложена трехмерная компьютерная модель для визуализации этих изменений; показано изменение хода раневого канала в пространствах между футлярами шеи по В.Н. Шевкуненко.

На основании проведенной экспериментальной работы на нефиксированных трупах установлена прерывистость и извилистость хода раневого канала.

В результате сравнительной оценки направления и хода раневого канала при различных локализациях ран шеи разработана рациональная тактика лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов шеи.

На клиническом материале выявлена взаимосвязь между локализацией раны и возможностью повреждения различных магистральных артерий и вен шеи.

Анатомически и клинически обоснована эффективность ревизии сосудистых пучков и органов шеи из унифицированного хирургического доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Доказана эффективность применения щадящей тактики при оперативных вмешательствах по поводу ранений магистральных сосудов шеи.

Практическая значимость работы. Предложена эффективная методика экспериментального изучения изменения направления раневого канала при смене положения тела пострадавшего.

На основании результатов сравнительного изучения различных методов диагностики повреждений магистральных сосудов шеи предложена рациональная тактика комплексного предоперационного обследования пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.

Разработан алгоритм хирургической тактики при оперативном вмешательстве у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.

Обоснована целесообразность перевязки травмированных магистральных вен шеи у пострадавших, доставленных в стационар в состоянии шока.

Показана высокая эффективность вакуумного дренирования операционной раны однопросветным дренажем у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи для профилактики гнойных осложнений.

Комплексное применение предложенных методов диагностики и лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи позволяет снизить количество летальных исходов у пациентов с этим видом травмы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Повреждения магистральных сосудов шеи относятся к тяжелому виду шокогенной травмы, часто сопровождающейся синдромом острой кровопотери.

2. Колото-резанная рана шеи, полученная при повернутой в сторону голове пострадавшего, отличается извитым ходом раневого канала. Изменения направления раневого канала более выражены при большей степени поворота головы.

3. Наибольшие смещения хода раневого канала на шее, полученного при повернутой в сторону голове происходят в области ІІІ и ІV фасций шеи по В.Н. Шевкуненко.

4. Наибольший положительный эффект при проведении диагностических манипуляций у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи дает правильная организация работы экстренной хирургической бригады в виде активной лечебно-диагностической тактики.

5. Разработанный алгоритм оказания помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов шеи позволяет оптимизировать результаты лечения этой категории пострадавших.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором определены основные идеи исследования, проведены топографо-анатомические исследования, осуществлялся сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, статистическая обработка полученных материалов, внедрение результатов в лечебной процесс клиники. Автором самостоятельно выполнено 20 операций и в 15 операциях принимал участие в качестве ассистента.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2006), на конференции молодых ученых СПб МАПО (2006г.).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс и практическую деятельность кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, хирургических отделений Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы», хирургического отделения Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница №38 им. Н. А. Семашко».

Публикации результатов исследования. Материалы диссертации опубликованы в 11 работах: 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 8 работ – тезисы и материалы научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 194 источника, в том числе 92 отечественных и 102 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками.

Материал и методы исследования

Анатомические экспериментальные исследования.

Для решения поставленных задач была отработана методика и проведено исследование анатомического материала на базе патологоанатомического отделения городской больницы №38 имени Н. А. Семашко (Санкт-Петербург).

Топографо-анатомические исследования проводили на 86 нефиксированных трупах людей, умерших от патологии, не связанной с органами шеи. Среди них мужчин было 38, женщин – 48. Возраст мужчин варьировал от 18 до 84 лет, женщин – от 30 до 86лет.

На основании полученных антропометрических индексов исследованный материал был распределен по формам телосложения согласно классификации В.Н. Шевкуненко. Все тела умерших были отнесены к преимущественно следующим типам телосложения: брахиморфный – 40 и долихоморфный – 46.

Методика проведения анатомического исследования заключалась в следующем: труп располагали в горизонтальном положении на спине, поворачивали голову на 22,5° вправо или влево. В зоне проекции основного сосудистого пучка шеи проводили прокол шеи пункционной иглой d = 2мм и длиной 120мм, в которую в виде мандрена была введена мягкая медная проволока, окрашенная в контрастный по отношению к тканям организма цвет. Иглу проводили таким образом, чтобы формируемый ею канал располагался в виде радиуса воображаемой окружности, представленной поперечным сечением шеи, центром которой являлись передние отделы тел шейных позвонков.

Подобные пункции проводились в І, ІІ и ІІІ анатомических зонах шеи справа и слева. После проведения пункции иглу удаляли, а медную проволоку (мандрен) оставляли в ране. Голову трупа возвращали в прямое положение и проводили послойную препаровку тканей по ходу сформированного раневого канала. В местах изменения формы мандрена производили измерения направления и угла изгиба мандрена повторяющего смещение раневого канала при изменении положение головы. Такие же исследования проводили при повороте головы на 45°.

Данные топографо-анатомических исследований вносили в специальный протокол, производили фотографирование и схематическую зарисовку различных этапов анатомической препаровки.

В 10 исследованиях вместо мандрена использовали наполнение раневого канала быстро затвердевающей полимерной силиконовой композицией. После введения композиции при повернутой на 22,5° или 45° голове, переводили голову в исходное (прямое) положение, давали композиции полимеризоваться и извлекали ее из раны методом анатомической препаровки. Таким путем получали слепок раневого канала.

Для визуализации хода раневого канала использовали построенную на основе компьютерной томографии упрощенную мерную компьютерную модель шеи, выполненную в программе Power SHAPE. Для большей наглядности хода раневого канала произвели моделирование контуров шеи, позвонков, магистральных сосудов основного сосудистого пучка и фасций шеи в ее переднем отделе.

Для того, чтобы обработать данные компьютерной томографии, использовали программу «ScanIP» Version 2.1. Эта программа предназначена для трехмерного моделирования объектов, построения в формате STL. С помощью программы «ScanIP» переводили сегмент поперечного сечения участка шеи в І, ІІ или ІІІ анатомической зоне высотой около 1см в программу «Power SHAPE», после чего используя данные анатомических исследований, производили масштабирование данных и моделирование на описанной мерной компьютерной модели хода раневого канала в І, ІІ или ІІІ анатомических зонах шеи.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Проведен анализ лечения 116 больных с ранениями магистральных сосудов шеи, находившихся на стационарном лечении с 1.01.1995г. по 31.12.2005г. в больнице Святой Преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»