WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КОЗЛОВ

ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

УПРАВЛЯЕМАЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ

ПЕНТОЗАНПОЛИСУЛЬФАТОМ (SP - 54) ПРИ КАРДИО­ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ

КРОВООБРАЩЕНИЕМ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата  медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО «Санкт-Петербург-ская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова»

Богомолов Борис Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» 200.... г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан «____» 200… года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Потребность в кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения во всём мире велика и продолжает увеличиваться (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004; Prais D.U.,1994). Однако широкое их применение сдерживается рядом проблем, среди которых основными являются проблемы гипокоагуляционных кровотечений и необходимость отказа от донорской крови и её препаратов (Зильбер А.П., 1999; Подоксёнов Ю.К с соавт., 2003; Feindt P. et al.,1993; Royston D.,1997).

Основным препаратом, применяемым в настоящее время для управляемой гипокоагуляции во время работы аппарата искусственного кровообращения (АИКа), является антикоагулянт прямого действия гепарин. Однако введение гепарина, в ряде случаев, сопровождается возникновением критических состояний из-за гипокоагуляционных кровотечений (Таричко Ю.Ф., 2003; Doty D.В., еt al., 1978), а образование сгустков в АИКе ведет к смерти пациентов (Веty D.В.,еt al., 1978; Mabry С. D. et al., 1979; Hardin S.В.,1984).

Препарат Гирудин (Orgeran®, Org 10172 ) как альтернатива Гепарина, в силу выраженной анафилактогенности, плохой управляемости с частыми некоррегируемыми нарушениями коагуляции, практически не применяется для гипокоагуляции с АИКом (Жуков А.А., 2003; Супрунов М.В., Соловьёв Г.М., 2003; Roche J., Stengle J., 1973; Kiefer H. et all., 1999; Kiefer H., 2003; ).

Восполнение кровопотери донорской кровью в больших объёмах приводит к "трансфузионной болезни" и нарушению свертываю­щей системы крови вне зависимости от работы АИКа. Особенно актуальной проблема переливания крови стала, вви­ду роста заболеваемости вирусом иммунодефицита человека (Калнберз В., Жукова Ю., 1997; Зильбер А.П., 1999; Seild S., Kuhnl P., 1987).

В связи с тем, что гепарин добывается из лёгких крупного рогатого скота и мукозы свиней, препарат является потенциальным переносчиком вируса "коровьего бешенства" и иммунодефицита и должен проходить обязательный (в связи с эпидемией "коровьего бешенства" и СПИДа) контроль на соответствующие вирусы, контроль жесткий, дорогостоящий и дефицитный.

Альтернативу гепарину за рубежом представляет пентозанполисульфат (SP-54) - прямой антикоагулянт последнего поколения. Положительной отличительной особенностью этого препарата является то, что он изготовляется из древесины бука и не требует тестирования на наличие вирусов "коровьего бешенства" и СПИДа.

Различные механизмы действия пентозанполисульфата и гепа

рина с образованием более рыхлых сгустков при

использовании препарата SP-54, вызывает сомнение относительно возможности его

применения при экстракорпоральном кровообраще

нии (ЭКК), из-за боязни увеличения операционной и постоперацион

ной (дренажной) кровопотери. Вопрос о возможности применения препарата в боль

шой кардиохирургии для безопасной работы АИКа остается до сих пор не решенным.

Цель исследования: Разработать и обосновать в эксперименте эффективную и безопасную методику гипокоагуляции прямым антикоагулянтом пентозанполисульфатом (SP-54) при операциях на сердце с искусственным кровообращением.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности использования антикоагулянта пентозанполисульфата (SP-54) для управляемой гипокоагуляции в кардиохирургии с экстракорпоральным кровообращением.

2. Сравнить операционную и постоперационную кровопотерю при кардио

хирургических операциях с применением пентозанполисульфата (SP-54) и гепарина.

3. Выявить влияние трасилола на кровопотерю при применении пентозанполисульфата (SP-54).

4. Установить, может ли пентозанполисульфат (SP-54)

заменить гепарин в кардиохирургии с экстракорпоральным кровообращением.

5. Разработать методику управляемой гипокоагуляции на основании зависимости активированного времени свёртывания цельной крови (АВС) от дозы пентозанполисульфата (график SP-54 – АВС – доза действия).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прямой антикоагулянт SP-54 может быть использован для обеспечения

работы аппарата искусственного кровообращения в экспериментальной кардиохирургии с экстракорпоральным кровообращением (ЭКК).

2. Субоперационная и дренажная кровопотеря при кардио

хирургических операциях с применением SP-54 не превышает кровопотери при использовании гепарина.

3. Большие дозы трасилола на фоне пентозанполисульфата (SP-54) существенно снижают дренажную кровопотерю.

4. Пентозанполисульфат (SP-54) не изменяет клинических эффектов применяемых в кардиохирургии с экстракорпоральным кровооб

ращением препаратов

(трасилола, протамина сульфата) и может в принципе

заменить гепарин.

Научная новизна исследования:

- работа является одним из первым систематическим экспериментальным представлением прямого антикоагулянта пентозанполисульфата (SP-54) для контролируемой управляемой гипокоагуляции при операциях на сердце с искусственным кровообращением;

- в условиях эксперимента доказано, что применение пентозанполисульфата в кардиохирургии с искусственным кровообращением не увеличивает операционной и постоперационной кровопотери;

- выявлено, что большие дозы трасилола на фоне применения пентозанполисульфата (SP-54) не изменяют своих свойств и свойств антикоагулянта;

- доказано, что пентозанполисульфат (SP-54) может заменить гепарин в экспериментальной кардиохирургии для обеспечения безопасной работы АИКа;

- показатель активированного времени свёртывания цельной крови (АВС) при применении SP-54 может быть использован в качестве экспресс-методики контроля эффективности гипокоагуляции и восстановления коагуляцонных свойств крови.

Практическая значимость работы заключается в создании альтернативной методики управляемой и контролируемой гипокоагуляции при операциях на сердце с искусственным кровообращением с применением нового антикоагулянта пентозанполисульфата (SP-54), которая не увеличивает операционной и постоперационной кровопотери и достоверно снижает её на фоне применения высоких доз трасилола.

Личный вклад автора в проведенное исследование. В качестве врача анестезиолога-реаниматолога автор принимал участие в подготовке и проведении всех экспериментов. Автором производился сбор и обработка результатов исследований, их обсуждение, написание тезисов, докладов, диссертации.

Апробация работы: основные положения исследования доложены на Российско-Немецком симпозиуме по кардиоанестезиологии (СПб 2003г.); на заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии и проблемной комиссии СПбМАПО; на научно-практической конференции молодых учёных СПб МАПО(СПб 2004г.).

Внедрение результатов исследования в практику: материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО и применены при проведении первых клинических наблюдений применения пентозанполисульфата (SP-54) в Центре сердечно-сосудистой реабилитации (Бад-Кроцингем, Германия), Ленинградской Областной клинической больнице и Многопрофильной больнице №2 (Санкт-Петербург).

Публикации: по теме исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 1 статья в журнале “Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - № 1. – С. 100 – 102.”

Объём и структура диссертации: диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, 4-х глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 4 рисунка, 64 таблицы, 21 график. Список использованной литературы включает 177 источников, из них 49 отечественной и 128 зарубежной.

Содержание работы

Работа носит экспериментальный характер, тип экспериментов – острый опыт, вид исследования - открытое, сравнительное. Исследуемый препарат – пентозанполисульфат (SP-54), препарат позитивного контроля – гепарин (Liguemin).

Материалы и методы исследования

Характеристика экспериментальных животных

Поставленные задачи решались в экспериментах  на

28 беспородных здоровых собаках из питомника "Рапполово", которые имели молодой или зрелый возраст, примерно одинаковые размеры. Соответственно задачам исследования животные были разделены на 4

группы по 7 животных в каждой группе.

1-я группа животных получала антикоагулянт ге

парин - контрольная группа;

2-я группа животных получала антикоагулянт SP-54;

3-я группа животных получала SP-54 на фоне больших доз трасилола по схеме Хамерсмита, D.Royston’а адаптированной к собакам;

4-я группа животных получала гепарин на фоне больших доз

трасилола и была контролем третьей группе.

Анестезия, опе

рация, методы и этапы исследования во всех группах были

идентичными, выполнялись одной и той же бригадой

специалистов, имеющих

опыт в клинической кардиохирургии.

Анестезия  осуществлялась внутримышечным введением тиопентала натрия,

поддержание - смесью закиси азота и кислорода с добавлением паров галотана, усилением аналгезии нестероидными аналгетиками и местной инфильтрационной анестезией, ИВЛ на фоне антидеполяризующих миорелаксантов (ардуан, павулон).

Операция всем животным проводилась однотипно - срединная

стернотомия, дренирование аорты и правого предсердия, полное

ЭКК в течение 60 минут при нормотермической перфузии, гермети

зация грудной клетки и ее дренирование.

Экстракорпоральное кровообращение прово

дилось серийным аппаратом ИСЛ-4 специально предназначенным для

экспериментов на собаках с оксигенатором пузырькового типа и объё

мом заполнения около 900 мл. В конце ЭКК всю кровь из АИКа возвращали в левые отделы сердца экспериментального животного. Длительность дренажного периода составила 240 минут. После завершения эксперимента животному последовательно внутривенно вводился раствор барбитурата до признаков глубокого торможения ЦНС, а затем струйно 10 мл 10% раствора хлористого калия до стойкой остановки сердца подтверждённой ЭКГ контролем.

Методики контроля состояния животного гипокоагуляции

1 - измерения инвазивного артериального давления; 2 - КОС, газы крови; 3 – Ht (%); 4 – Hb (г/л); 5 – активированное время свёртывания цельной крови (АВС сек) с двумя реактивами; 6 -количество тромбоцитов (Tr x109); 7 - протромбиновое время (Quick); 8 – активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АПТВ сек); 9 - кровопотеря во время операции, искусственного кровообращения (1 час) и в послеоперационном (дренажном) пе

риоде в течение 4-х часов; 11 – электротермометрия, электрокардиография и др.

Определение дозы препарата SP-54 дающего безопасный уровень коагуляции для начала ра

боты АИКа происходило эмпирически, шаг за шагом

(step by step)

под контролем АВС крови. Для контроля гипокоагуляции использовался «Гемохрон -АВС-метод», давший возможность создания соответствующих графиков.

Основные показатели характеризующие исходное состояние животных по группам представлены в табл.1.

Таблица 1.

Основные исходные показатели в 4-х группах животных

ГРУППЫ

П О К А З А Т Е Л И

Ht %

Hb g/l

АВС-1

сек

АВС-2

сек

АПТВ мин

Trx109

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»