WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Диагностика кровотечения у больных ВОАР с острыми формами ИБС имеет существенные особенности. Симптомы язвенной болезни часто маскировались симптомами острых форм ИБС. Только при появлении явных симптомов желудочно-кишечного кровотечения – рвоты кровью или «кофейной гущей», мелены - пациенты обращались за медицинской помощью. В связи с этим осмотр в течение первых суток после появления клинических симптомов кровотечения производился только у 63,04% больных, а у 36,96% - на 2 и более 2 суток.

Основным методом диагностики желудочно-кишечных кровотечений являлась ФЭГДС, проведение которой у больных ВОАР с острыми формами ИБС имеет ряд особенностей: перед началом процедуры пациент подключался к постоянному кардиомонитору для контроля влияния эндоскопической манипуляции на течение острой формы ИБС. Премедикация осуществлялась внутривенным введением наркотических анальгетиков (промедол, фентанил) и димедрола. Применительно к рассматриваемому контингенту больных ВОАР, премедикации придаем большое значение. Как показал проведенный анализ в 2-х группах больных, получавших премедикацию, и которым она не проводилась - осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нарушения сердечного ритма, усиление болей в сердце, кратковременной гипотонии и др. развивались в 2-3 раза чаще.

Кровотечение значительно ухудшало состояние больных с острыми формами ИБС. Проведенное исследование по влиянию кровопотери на состояние кровоснабжения миокарда, показало, что при кровопотере легкой степени нарастание ишемических (ЭКГ регистрируемых) изменений миокарда установлено у 25% больных; при кровопотере средней степени тяжести отрицательная динамика ишемии миокарда отмечалась в 33,3 % случаев; при кровопотере тяжелой степени появление ишемических изменений миокарда отмечено у 57,14% больных.

При диагностике кровотечений язвенной природы (хронических и острых), больным основной группы сразу же назначалась антисекреторная терапия, основными задачами которой являлось обеспечение оптимальных условий для формирования тромба, препятствие его лизису, остановка прогрессирования язвенного дефекта и скорейшее его рубцевание. Квамател (фамотидин) при этом вводился внутривенно в дозе 20 мг два раза в сутки. При достижении устойчивого гемостаза и уменьшении риска повторного кровотечения больных переводили на пероральный прием фамотидина по 40 мг два раза в сутки или омепразола (по 20 мг 2 раза в сутки).

При ретроспективном анализе 146 историй болезней с оценкой частоты возникновения рецидивов кровотечений при применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина (107) и без них (39), было установлено, что частота

рецидивов кровотечений при применении блокаторов Н2-реценторов гистамина достоверно ниже (19,6 %), чем без них (53,8%). Резко выраженными эти различия были при продолжающемся кровотечении с эндоскопическим гемостазом при первичном обследовании (46,7% и 66,7% соответственно), при кровопотере средней (17,2% и 40%) и тяжелой степени кровопотери (38,2% и 80,9% соответственно). Существенно отличалась частота рецидивов при неустойчивом гемостазе (21,8% и 47%).

Квамател (фамотидин) при этом вводился внутривенно в дозе 20 мг два раза в сутки. При достижении устойчивого гемостаза и уменьшении риска повторного кровотечения больные переводились на пероральный прием фамотидина по 40 мг два раза в сутки или омепразола (по 20 мг 2 раза в сутки).

Из препаратов, редуцирующих кровоток в органах брюшой полости оценивались: терлипрессин и сандостатин. Терлипрессин (реместип) является синтетическим производным эндогенного гормона вазопрессина. Он повышает тонус гладких мышц сосудистой стенки, вызывает избирательное сужение артериол, вен и венул висцеральных органов и, в отличие от вазопрессина, не оказывает влияния на центральную гемодинамику, что особенно актуально для пациентов с острыми формами ИБС.

Эффективность реместипа (терлипрессина) оценивалась в группе больных ВОАР с продолжающимися и с остановившимися кровотечениями, но высоким риском рецидива, при кровопотере тяжелой и средней степени тяжести. Показаниями к применению препарата были: невозможность дифференцировать кровоточащий сосуд при продолжающемся кровотечении для проведения эндоскопического гемостаза или высокий риск его рецидива после эндоскопической остановки. После внутривенного введения 800 мкг реместипа при продолжающихся язвенных кровотечениях в 72,7% случаев произошла остановка кровотечения и поврежденный сосуд хорошо визуализировался. В остальных наблюдениях кровотечение уменьшилось, что позволило обнаружить кровоточащий сосуд. Во всех случаях после введения реместипа удалось выполнить эндоскопический гемостаз. Параллельное проведение противоязвенной терапии, а также восполнение кровопотери позволило добиться устойчивого гемостаза и избежать операции у всех 14 пациентов.

Сандостатин (октреотид), наряду с выраженным антисекреторным эффектом уменьшает кровоток в органах брюшной полости в связи с вазоспастическим действием его на артерии. Эфективность этого препарата, как и реместипа оценивалась при продолжающемся кровотечении и остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (F – IIa, F – IIb). Во всех случаях препарат применялся как дополнение к стандартным методам лечения и эндоскопическому гемостазу у больных ВОАР с острыми формами ИБС. Источниками кровотечений в этой группе больных были хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Показания к применению сандостатина были такими же, как и реместипа. Препарат вводили подкожно в дозе 100 мкг каждые 8 часов после проведения эндоскопического гемостаза. Из 12 пациентов, получавших сандостатин, рецидив кровотечения наблюдался только у одного.

Применение терлипрессина и сандостатина обосновано у больных ВОАР при тяжелой степени кровопотери или постгеморрагическом шоке, либо как дополнение к стандартным методам гемостатической и противоязвенной терапии, либо как альтернатива эндоскопическому гемостазу, когда проведение последнего, по каким-либо причинам, невозможно.

При оценке эффективности эндоскопического гемостаза все виды этого методы были объединены в две группы по конечному гемостатическому эффекту: 1) методы образования и фиксации тромба (поверхностный гемостаз): химические (капрофер, спирт, клеевые композиции) и физические (монополярная диатермокоагуляция); 2) методы, ограничивающие приток крови к аррозированному сосуду и воздействующие на него (комбинированный гемостаз): подслизистое введение адреналина, этилового спирта, склерозантов, коагуляция и клипирование. Для оценки эффективности различных методов эндоскопического гемостаза нами проведено сравнение частоты рецидивов кровотечения у больных, которым эндоскопический гемостаз не выполнялся, с частотой рецидивов после применения методов поверхностного и комбинированного

гемостаза. Установлено, что использование эндоскопического гемостаза существенно отразилось на результатах достижения остановки кровотечения.

Установлено, что использование комбинированного эндоскопического гемостаза сопровождалось меньшим числом рецидивов по сравнению с поверхностными методами (12,5% и 37,9% соответственно).

С учетом эффективности различных способов фармакологического и эндоскопического гемостаза, нами проведен сравнительный анализ лечения двух групп больных, из которых основная группа была представлена 94 больными ВОАР с хроническими гастродуоденальными язвами, леченных комплексно с использованием методов фармакологического и эндоскопического гемостаза и контрольная группа из 46 больных ВОАР, леченных по принципам активной хирургической тактики в 90-е годы только оперативно. Суть активной хирургической тактики сводилась к следующему: больные с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными ГДК оперировались в экстренном поряде при продолжающемся кровотечении не зависимо от степени кровопотери. При остановившемся кровотечении, картине неустойчивого гемостаза и кровопотере средней и тяжелой степени, подлежали оперативному лечению в срочном порядке из-за высокой частоты рецидивов кровотечения.

Использование антисекреторной терапии, методов фармакологического и эндоскопического гемостаза позволило достичь устойчивого гемостаза и избежать операции у 70 больных основной группы (74,5%). У оставшихся, достижение даже неустойчивого гемостаза при картине продолжавшегося кровотечения, давало возможность лучше подготовить больных ВОАР к предстоящей операции.

В основной группе оперировано 24 больных (25,5%). Резекция 2/3 желудка выполнена 14 больным (58,3%), умерло 5; иссечение язвы и поддиафрагмальная стволовая ваготомия (ПДСВ) – 4 (умер 1); прошивание кровоточащего сосуда и ПДСВ – 6 (умерших не было). Общая послеоперационная летальность составила 25%. В группе не оперированных больных умерло 2, летальность – 2,86%. Общая летальность в основной группе составила 8,5%.

Послеоперационная летальность - 25%. Основное число летальных исходов наблюдалось при резекциях желудка (35,7%), которые нередко производились без учета состояния больных, а исходя из принципов лечения язвенной болезни. При использовании малоинвазивных вмешательств у больных ВОАР летальность составляла 10%.

Из 46 пациентов ВОАР контрольной группы - больных с кровотечениями из хронических язв желудка и 12 п.к. было 35. Все они были оперированы по экстренным и срочным показаниям. Резекция 2/3 желудка выполнена 31 пациенту (88,6%), прошивание кровоточащего сосуда в язве 3 больным (8,6%), иссечение кровоточащей язвы 1 (2,9%). Общая и послеоперационная летальность совпадали и составили 51,4%. Наибольшая летальность наблюдалась после резекций желудка, где из 31 умерли 16 (51,6%). Из 4 больных, у которых использовались малоинвазивные вмешательства умер 1 после прошивания кровоточащего сосуда ( 25%).

Сравнительный анализ лечения двух групп больных ВОАР явно свидетельствует в пользу больных, леченных с использованием методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, где в 74,5% удалось избежать операции с летальностью в 2,86%, а достижение даже временного гемостаза позволило лучше подготовить больных к операции, что отразилось на снижении послеоперационной летальности в группе оперативных методов лечения – 25% в основной и 51,4% - в контрольной группе.

При анализе лечения острых язв проведена сравнительная оценка результатов лечения 23 больных основной группы с применением методов фармакологического и эндоскопического гемостаза и контрольной группы больных ВОАР из 7 человек, леченных по принципам активной хирургической тактики.

Из 23 больных основной группы умерло только 2 пациента с острыми инфарктами миокарда. Летальность в этой группе составляла 8,7%.

В контрольной группе из 7 умерло 3. Летальность в контрольной группе существенно отличалась от основной и составляла 42,9%.

Эндоскопические методики в достижении устойчивого гемостаза при опухолях были малоэффективны, поэтому за исключением одной больной, все были оперированы. Только двум пациентам с опухолями тела желудка четвертой стадии произведено прошивание кровоточащих сосудов. Остальным больным ВОАР выполнены радикальные операции в обьеме субтотальной резекции и гастрэктомии.

Суммарно, в группе больных с кровотечениями не язвенной природы (синдром Меллори-Вейса, опухоли и портальная гипертензия с кровотечением из ВРВП), где были использованы методы фармакологического, эндоскопического и оперативного гемостаза из 18 больных ВОАР умерла 1 больная, что составило 5,6%.

На основании проведенного исследования тактические алгоритмы в зависимости от характера продолжающегося кровотечения представлены на рис.1, 2.

Рис.1. Тактический алгоритм при продолжающихся гастро-дуоденальных кровотечениях (F- Iа) у больных ВОАР с острыми формами ИБС

Рис. 2. Тактический алгоритм при продолжающихся гастро-дуоденальных кровотечениях (F-I б) у больных ВОАР с острыми формами ИБС

Выводы

    1. Основными источниками острых гастродуоденальных кровотечений в группе лиц высокого операционного и анестезиологического риска являются: хронические гастродуоденальные язвы (69,6%), острые гастродуоденальные язвы (17,03%), синдром Меллори-Вейса (5,2%), опухоли желудка (5,2%), варикозно расширенные вены пищевода (2,96%).
    2. В группе лиц ВОАР с острыми формами ишемической болезни сердца возникающие гастродуоденальные кровотечения сопровождаются ЭКГ-регистрируемыми ухудшениями коронарного кровообращения в 25% при легкой степени кровопотери, 33,3 % при средней тяжести и в 57,14% случаев при тяжелой.
    3. Для больных ВОАР с острыми гастродуоденальными кровотечениями не приемлена активная хирургическая тактика, летальность при которой достигает 51,4%.
    4. При хронических ГДЯ, осложненных кровотечением сочетанное применение противоязвенной терапии, методов фармакологического и эндоскопического гемостаза в 74,5% случаев позволяет избежать оперативного вмешательства и снизить летальность в этой группе больных ВОАР до 2,86%.
    5. Cочетанное применение методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, достигающие даже временного гемостатического эффекта при кровопотере средней и тяжелой степени, позволяет подготовить больных к операции и снизить послеоперационную летальность после резекции желудка с 51.4% до 37,5%.
    6. При отсутствии эффекта от комплексного фармакологического и эндоскопического гемостаза, в выборе способа оперативного пособия у больных ВОАР с острыми формами ИБС следует использовать малоинвазивные вмешательства, летальность при которых составляет 10%.

Практические рекомендации

1. Эндоскопическое обследование больных ВОАР с острыми формами ИБС должно производиться при условии максимального обезболивания, постоянного кардиомониторирования в присутствии кардиолога.

2. Независимо от степени кровопотери больные ВОАР с острыми формами ИБС должны находится в ПИТ.

3. При язвенных кровотечениях больным ВОАР сразу же с момента диагностики язвенных ГДК показано в/в введение кваматела.

4. Выбор способа эндоскопического гемостаза зависит от эндоскопической картины: при F-1а c кровотечением из сосуда в виде пенька, или язвенном дефекте небольших размеров с податливыми краями – клипирование; при F-1b – редуцирование кровотока, орошение капрофером, коагуляция; F-1I a,b – редуцирование кровотока, усиление местного гемостаза, клипирование.

5. При невозможности дифференцировать кровоточащий сосуд при продолжающемся кровотечении следует ввести внутривенно 800 мкг реместипа, а при высоком риске его рецидива (F-IIa, F-IIb) следует назначить сандостатин подкожно в дозе 100 мкг каждые 8 часов.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»