WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Ёров

Сафарали Абдурахмонович

ТАКТИКА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

14.00.27 – хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Назаров Виталий Евгеньевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____»___________ 2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития». (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д.1/82).

Автореферат разослан «____» ______________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

Актуальность темы

Желудочно-кишечные кровотечения являются чрезвычайно важной проблемой в неотложной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на достижения современной медицины, летальность при них остается высокой и колеблется от 8% при консервативной терапии, до 13% при оперативном лечении (Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1998).

Особую группу больных представляют лица высокого операционного и анестезиологического риска, к которым в частности относятся пациенты с острыми инфарктами миокарда и нестабильной стенокардией. Летальность в этой группе больных достигает 40% и более (Серова Л.С. и соавт.,1996; Курыгин А.А. и соавт., 1998).

Желудочно-кишечные кровотечения и коронарная патология взаимно отягощают друг друга, формируя порочный круг (Брискин Б.С., 1996), что приводят к системным нарушениям гемодинамики, при которых возрастает вероятность образования острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые язвы в 20% случаев осложняются кровотечением (Сухомлин А.К., 1998) и могут быть как основным, так и дополнительным источником кровотечения. В большинстве случаев больные высокого операционного риска - это лица пожилого и старческого возраста, сосуды которых склерозированы, не спадаются и это обстоятельство определяет массивность кровотечения и склонность к рецидивам (Поташов Л.В., 1998).

Ввиду высокого риска оперативных вмешательств, многие авторы возлагают надежды на применение фармакологических препаратов: блокаторов Н-2 рецепторов гистамина и протонной помпы, сандостатина (Брискин Б.С. и соавт., 1996), совершенствование эндоскопических методов остановки кровотечения (Айсханов С.К. и савт., 1994; Панцырев Ю.М. и соавт., 1995; Курыгин А.А. и соавт., 1998). Однако, тактика, применительная к больным высокого операционного и анестезиологического риска, окончательно не определена. В частности, нет четких критериев определяющих возможности и содержание консервативной терапии, эндоскопического гемостаза, показаний к оперативному лечению и его содержанию. Указанные моменты определили цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных высокого операционного и анестезиологического риска с гастродуоденальными кровотечениями путем использования малоинвазивных методов гемостаза.

Задачи исследования

1. Изучить структуру желудочно-кишечных кровотечений и особенности клинических проявлений.

2. Оценить эффективность и возможности консервативной гемостатической терапии.

3. Исследовать возможности эндоскопического гемостаза.

4. Определить минимальный и достаточный объем оперативных вмешательств.

5. Разработать оптимальный тактический алгоритм в лечении желудочно-кишечных кровотечений.

Научная новизна

Показано, что у больных высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца и гастродуоденальными кровотечениями существенно нарушается кровоснабжение миокарда, характер которого находится в прямой зависимости от степени кровопотери. Доказона, что к этому контингенту больных неприемлемы принципы активной хирургической тактики. Даже эндоскопическое исследование является для них очень инвазивной процедурой, сопровождающейся ухудшением кровоснабжения миокарда. Установлено, что рациональное сочетание антисекреторной терапии, препаратов редуцирующих кровоток в органах брюшной полости и методов эндоскопического гемостаза, в большинстве случаев позволяет достичь устойчивого гемостаза без операции. Для лечения этого контингента больных разработана тактика, предусматривающая особенности обеспечения эндоскопического обследования, сочетанного применения методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, определены показания к операции.

Практическая значимость

Установлено, что применение комплексной фармакотерапии в сочетании с эндоскопическим гемостазом и малоинвазивными оперативными вмешательствами в большинстве случаев позволяет добиться окончательного гемостаза у больных высокого операционного риска с гастродуоденальными кровотечениями, уменьшить число оперативных вмешательств и улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту

    1. К больным высокого операцинного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца и гастродуоденальнами кровотечениям не приемлемы принципы активной хирургической тактики.
    2. Сочатанное применение методов фармакологического и эндоскопического гемостаза у 74,5% больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям позволяет избежать оперативного вмешательства.
    3. При выборе способа оперативного вмешательства у больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям следует отдать предпочтение малоинвазивным методикам.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 181 больного. Проведен анализ динамики электрокардиографических изменений, отражающих состояние миокарда у больных высокого операционного риска с острыми формами ишемической болезни сердца при различных степенях кровопотери. Проведен анализ признаков устойчивости гемостаза при использовании методов фармакологического и эндоскопического гемостаза. Изучены непосредственные результаты лечения и проведена статистическая обработка полученных данных. Разработаны тактические алгоритмы в лечении язвенных кровотечений.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2005); доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» СПб МАПО.- 2006; на юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы СПб.- 2006.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 221 источник, в том числе 133 отечественных и 88 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 5 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу диссертации положен анализ лечения 181 больного высокого операционного и анестезиологического риска (ВОАР) с желудочно-кишечными кровотечениями, вызванными различными факторами. Из 181 пациента - 135 человек составили основную группу и 46 больных, леченных ранее по принципам активной хирургической тактики – контрольную.

Все больные проходили лечение на клинических базах кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО (Зав.каф.- профессор А.И.Шугаев) – в Покровской больнице (Главный врач – к.м.н. О.Г.Хурцылава) и НИИ Скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе (Директор- чл- корр. РАМН С.Ф.Багненко) в период с 1990 по 2006 год.

К острым формам ИБС мы относили пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, находившихся на лечении в отделении инфарктной реанимации и в кардиологических отделениях для инфарктных больных и поступивших в хирургические отделения с ГДК.

Основными источниками кровотечений в основной группе пациентов ВОАР служили хронические гастродуоденальные язвы (ГДЯ), которые диагностированы у 94 больных (69,6%). Острые эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и 12-перстной кишки послужили источником кровотечения у 23 больных (17,03%). Синдром Меллори-Вейса, как источник кровотечения диагностирован у 7 больных и составил 5,2%. Аналогичным соотношением в основной группе больных ВОАР (5,2%) представлен и рак желудка, осложнившийся кровотечением. На долю такого источника, как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) пришлось только 4 наблюдения (2,96%).

Средний возраст больных основной группы составил 56,8 ±11,3 лет. Соотношение мужчин и женщин в этой группе было с некоторым преобладанием мужчин – 54,8%, женщин – 45,2%. Основную группу составляли лица старше 60 лет (68,9%) и в ней преобладала возрастная категория от 61 до 70 лет (52,7%). 31,1% больных были представлены лицами трудоспособного возраста от 21 до 60 лет. Пациенты с острым инфарктом миокарда составили 9,6% (13) больных, с нестабильной стенокардией – 122 (90,4%).

В контрольную группу вошло 46 больных ВОАР, оперированных в 90 –е годы по принципам активной хирургической тактики. Средний возраст - 60±12,2 лет, разница с основной группой недостоверна (Р>0,05). По аналогии с основной группой преобладали лица старше 60 лет (67,4%). 32,6% составляли пациенты трудоспособного возраста. Мужчин было 54,3%, женщин – 47%. Больных с нестабильной стенокардией было 41 (89,1%), с ОИМ – 5 (10,9%). Источниками кровотечений были: хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – 76%; острые язвы – 15,2%; синдром Меллори –Вейса – 2,2%; ВРВП – 2,2%; злокачественные опухоли – 4,3%.

Методы обследования больных

Методика диагностической и лечебной эндоскопии

Источник кровотечения во всех случаях оценивали в ходе фиброгастродуоденоскопии. Эти исследования выполнялись аппаратом с торцевой оптикой "Olympus GIF-20". Устойчивость гемостаза оценивали по эндоскопическим критериям, предложенным Forrest (1974).

Для выполнения лечебной эндоскопии применяли методику орошения язвы капрофером, моноактивную диатермокоагуляцию, инъекционный способ введения раствора адреналина 1:10000, аргоноплазменную коагуляцию, клипирование.

Методы определения тяжести кровопотери

Тяжесть остpой кpовопотеpи оценивалась на основании клинико-лабоpатоpных данных. При ретроспективном анализе учитывалась динамика клинических и лабораторных данных. Все кpовотечения подразделяли на легкие, сpедние, тяжелые и кpайне тяжелые (Баранчук В.Н., 1989; Вербицкий В.Г., 1999). В ряде случаев кровопотерю рассчитывали по формуле Мура: V = P q (Ht1 – Ht2) / Ht1, где V – объем кровопотери (мл); P- масса тела больного (кг); q- эмпирическое число, показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (для мужчин – 70 мл/кг, для женщин 65 мл/кг); Ht1- гематокритное число в норме (мужчины – 45, женщины – 40); Ht2- гематокритное число больного. Кровопотеря, определяемая по формуле Мура, оценивается в мл. При этом способе кровопотеря до 500 мл относится к легкой. От 500 мл до 1000 мл – средней степени тяжести. От 1000 мл до 1500 мл – тяжелая. Кровопотеря свыше 1500 мл относится к крайне тяжелой.

По степени кровопотери пациенты основной и контрольной групп распределялись следующим образом: в основной группе - легкая степепь кровопотери 38,5%; средней степени тяжести – 28,15%; тяжелая – 33,3%. В контрольной - легкая степень- 34,8%; средней тяжести – 36,9%; тяжелая – 28,6%.

Для изучения влияния степени кровопотери на выраженность ишемии миокарда нами обследованы больные с нестабильной стенокардией, у которых кровотечение развилось уже во время нахождения в инфарктной реанимации или кардиологических отделениях для инфарктных больных, где имелось предварительное электрокардиографическое обследование до развития кровотечения. По динамике ЭКГ, после развития кровотечения - судили об ишемии миокарда.

Методы статистической обработки данных

Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistics for Window IBM- совместимого компьютера. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: среднее значение, стандартное отклонение [Юнкеров В.И. и др., 1998]. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.

Результаты исследования

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»