WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Большое значение имеет проведение генотипирования НР и исследование взаимосвязи генотипов с различными клинико-морфологическими изменени-ями СОЖ. С помощью метода ПЦР мы провели генотипирование 143 НР-позитивных детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями (рис.1). Среди обследованных детей выявились следующие генотипы vacAs1 (1), vacAs2 (2), cagAvacAs1 (3), cagAcagH (4), cagA (5), cagAcagHvacAs1 (6), cagAcagHvacAs2 (7), cagAvacAs2 (8), cagHvacAs1 (9), cagHvacAs2 (10). Для определения значимости различных генотипов хеликобактера в развитии пато-логических изменений в слизистой оболочке желудка большое значение имеет частота их встречаемости у детей. Из диаграммы отчетливо видно преобладание у детей генотипа cagAcagHvacAs1 (6). Было важно установить взаимосвязь определенного генотипа с эндоскопическими, морфологическими изменениями и выявить существование специфических генотипов для развития определенных заболеваний верхних отделов ЖКТ в детском возрасте. Анализ эндоскопических изменений СОЖ у детей с различными генотипами показал, что при поверхностных поражениях слизистой оболочки наблюдались все десять генотипов (рис.1). Преобладали 1 (vacAs1) и 2 (vacAs2) генотипы, в то время, как при нодулярных изменениях, достоверно чаще обнаруживались генотипы cagAcagHvacAs1 (6) и cagAcagHvacAs2 (7) (29% и 16% соответственно), наряду с остальными генотипами (рис.2).

Рис.1. Частота встречаемости различных генотипов у обследованных детей.

У детей с эрозивным хроническим гастродуоденитом количество определяемых генотипов НР было меньшим (6), достоверно чаще мы также наблюдали 6 генотип (cagAcagHvacAs1) (рис.3). При язвенных дефектах наблюдалось всего два генотипа НР, и генотип cagAcagHvacAs1 (6) встречался также достоверно чаще (рис. 4).

Таким образом, данное исследование показало, что при генотипе cagAcagHvacAs1 достоверно чаще встречаются нодулярные, а также эрозивно-язвенные дефекты СОЖ, что позволяет говорить о специфичности данного ге-нотипа для развития определенных изменений в слизистой оболочке желудка, а, следовательно, и для развития определенных гастродуоденальных заболеваний в детском возрасте.

Рис.2 Частота встречаемости генотипов при нодулярном гастродуодените.

В научной литературе в последнее время все чаще появляются работы, опровергающие существование «ульцерогенных» штаммов НР (Циммерман Я.С., 2006). Результаты нашего исследования позволяют сомневаться в категоричности такого утверждения, особенно при НР-инфицировании в детском возрасте. Необходимо отметить, что присутствие обоих маркеров острова патогенности (cagA, cagH) в геноме НР у обследованных пациентов указывает на то, что только полноценный остров патогенности является условием для развития более тяжелого патологического процесса в СОЖ.

При анализе морфологических изменений у НР(+) детей выявлена взаи-мосвязь степени выраженности воспаления и активности процесса с определенными генотипами НР. При поверхностных повреждениях слизистой оболочки воспаление и активность были слабо выражены. При нодулярных изменениях чаще наблюдались более выраженные воспаление (43%) и активность (63%) процесса. У детей с эрозивными изменениями СОЖ высокая степень воспаления и активности процесса наблюдались у 65% и у 95% больных соответственно.

Рис.3 Частота встречаемости генотипов при эрозивном гастродуодените

Рис.4. Частота встречаемости генотипов при ЯБДК.

При язвообразовании воспаление и активность процесса, соответствующие значительно выраженным, были обнаружены у 60 и 90% детей. Следовательно, у пациентов с нодулярными, эрозивно-язвенными изменениями СОЖ досто-верно чаще имеют место выраженные морфологические изменения, что подтверждает литературные данные (Нургалиева Б.К., 2004).

Известно, что НР может быть выявлен не только из антрального отдела, но и из тела желудка. При этом выявляются неодинаковые генотипы хелико-бактера (Russmann H., Kempf V.A., 2001). Это может стать причиной неудач-ных попыток лечения НР у детей с хронической гастродуоденальной патоло-гией. Поэтому в данном исследовании мы проводили определение Нelicobacter Pylori не только в антральном отделе, но и в теле желудка. Получены положи-тельные результаты определения НР в теле желудка у 80% пациентов. При ис-пользовании метода ПЦР, появилась возможность сравнить генотипы, выде-ляемые из антрального отдела и тела желудка. У 12% детей из числа обследо-ванных, мы обнаружили одновременное выделение двух генотипов хели-кобактера, что свидетельствует о нахождении в СОЖ более одного штамма НР. Таким образом, учитывая полученные данные, необходимо при обследовании больных проводить определение НР и в антральном отделе, и в теле желудка. С одной стороны, одновременная контаминация СОЖ более чем одним штаммом НР может явиться причиной неудачной терапии, а также реинфицирования. С другой стороны, до сих пор неизвестно, может ли инфекция смешанной культурой хе-ликобактера увеличить риск серьезных клинических проявлений, таких как язва или рак желудка. Остается также открытым вопрос о подходе к лечению таких пациентов (Корсунский А.А., П.Л. Щербаков, 2003).

В настоящее время активно ведется поиск неинвазивных методов диаг-ностики НР. У взрослых пациентов метод ПЦР проводится в зубном налете, копрофильтрате. Мы проводили выявление НР у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ в таких же субстратах, как зубной налет и копрофильтрат. С помощью метода ПЦР хеликобактер в зубном налете детей с гастродуоденальными заболеваниями определялся в 27,9% случаев. Учитывая разное количество зубного налета в различные возрастные периоды, мы пытались найти различия в частоте обнаружения НР в зубном налете в зависимости от возраста. Наблюдалась тенденция к увеличению частоты обнаружения НР у детей старше 10 лет, но результаты оказались недосто-верными. Частота совпадения результатов выявления НР из биоптатов антраль-ного отдела желудка и из зубного налета составила 43,2%. Подобные результаты проведения ПЦР по выявлению НР в зубном налете, которые наблюдаются во многих исследовательских работах, на настоящий момент рассматривается скорее, как аргумент в пользу несостоятельности попыток выявления НР из ротовой полости, чем в пользу того, что сама ротовая полость является резервуаром этого микроорганизма (Gerguson D., 1993). В копро-фильтрате методом ПЦР хеликобактер определялся также у небольшого коли-чества детей - 27,3%. Частота совпадений результатов определения НР в биоп-татах антрального отдела и копрофильтрата составила 43,8%. Возможно этот факт объясняется тем, что при пассаже по кишечнику НР превращается в кокковидную форму или погибает, начинает выделять другие антигены (Suzuki N.,2002). В результате он не обнаруживается стандартным набором праймеров. Следовательно, из-за низкой чувствительности метода ПЦР в зубном налете и копрофильтрате не представляется возможным на настоящий момент пользоваться данными субстратами для выявления инфицированности НР, а также для контроля за эффективностью эрадикации.

С целью выявления семейной инфицированности и ее значения в развитии заболеваний было обследовано 128 родителей из семей больных детей. Исследования показали, что хеликобактер был обнаружен у 78% родителей, причем чаще у одного (91%) родителя и только в 9% случаев – у двух роди-телей. Особого интереса заслуживают данные, полученные при анализе НР- статуса детей в таких семьях (рис.5). У НР-негативных родителей частота выявления НР-положительных детей составила 50%. При инфицировании хеликобактером одного из родителей, частота выявления НР-позитивных детей составила 90%. В семьях, где были инфицированы оба родителя, по нашим данным все дети также были НР инфицированы. Следовательно, при выделении хеликобактера от обоих родителей, по данным нашего исследования, дети будут всегда инфицированы. Таким образом, подтверждаются литературные данные о значении внутрисемейного пути передачи НР-инфекции (Щербаков П.Л., 2006).

Рис.5 Частота инфицирования НР в семьях обследованных детей.

Современные международные рекомендации предусматривают проведение медикаментозной терапии НР-инфекции по схемам, содержащим ингибитор протонной помпы и два антибактериальных препарата, направленных на эрадикацию хеликобактера. В связи с частым выбором кларитромицина, как антибиотика 1-й линии терапии НР инфекции, представляло интерес проана-лизировать чувствительность выделенных штаммов хеликобактера к этому антибиотику. Использование метода ПЦР в сочетании с рестрикционным анализом (ПДРФ) дает возможность эффективно выявлять точковые мутации в гене 23 рРНК и может служить надежным инструментом определения устой-чивых к кларитромицину штаммов, что позволит выбрать средство для эради-кационной терапии более эффективно. Были обследованы 45 пациентов с целью выявления мутаций в гене 23 рРНК. В нашем исследовании у 10 детей были обнаружены штаммы НР, устойчивые к кларитромицину, что составило 22% (таблица 7).

Использование кларитромицина в терапии 1-й линии, согласно 3–ему Маастрихтскому соглашению, имеет смысл только в том случае, если первичная устойчивость к этому антибиотику составляет менее 15-20%.

Таблица 7

Определение чувствительности штаммов НР к кларитромицину.

Штаммы НР

Число детей

N

%

0

2

4,4

Чувств. к клари- тромицину

33

73,3

А2142

3

6,7

А2143

6

13,3

Т2717

1

2,3

Всего

45

100

Следовательно, обнаруженный нами уровень устойчивости штаммов НР к кларитромицину, делает нецелесообразным включение антибиотиков ряда макролидов в терапию хеликобактериоза у детей с хронической гастродуоденальной патологией Санкт-Петербурга.

ВЫВОДЫ.

1. Метод полимеразной цепной реакции является высокоэффективным методом диагностики хеликобактера и его генотипирования с целью выявле-ния наиболее вирулентных штаммов H.pylori.

2. Распространенность НР-инфекции среди детей с хроническими гастро-дуоденальными заболеваниями, определяемая методом ПЦР в СОЖ, составила 75,7 %.

3. При генотипировании у детей с НР-ассоциированными хроническими гастродуоденальными заболеваниями достоверно чаще определялись гено-типы: cagAcagHvacAs1, cagAcagHvacAs2. При наиболее тяжелых морфологи-ческих формах гастродуоденитов (нодулярных, эрозивно-язвенных) достовер-но чаще выявлялся генотип cagAcagHvacAs1, что может свидетельствовать о специфичности данного генотипа для развития определенных гастродуо-денальных заболеваний.

4. При сопоставлении диагностической значимости инвазивных методов определения НР в СОЖ, при условии взятия ПЦР за эталон, диагностическая значимость гистологического исследования составила - 78,4%, а быстрого уреазного теста – 72,8%

5. Низкая чувствительность метода ПЦР в зубном налете и копро-фильтрате не позволяет пользоваться данными субстратами для определения НР-инфицированности СОЖ и контроля за эрадикацией.

6. Инфицированность хеликобактером детей в семьях, где один или оба родителя НР(+), составила 90% и 100% соответственно.

7. Уровень устойчивости к кларитромицину выделенных штаммов НР сре-ди детей Санкт-Петербурга составил 22%, что делает нецелесообразным приме-нение препаратов группы макролидов в схемах антихеликобактерной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью выявления вирулентного штамма НР для целенаправленного ведения пациентов рекомендуется проводить его генотипирование с помощью метода полимеразной цепной реакции.

2. Для диагностики НР и контроля за эрадикацией хеликобактер целе-сообразно определять в биоптатах СОЖ антрального отдела и тела желудка.

3. В случае отсутствия патологии при эндоскопическом исследовании, особенно у НР-инфицированных пациентов, необходимо обязательное прове-дение гистологического метода для более точного определения изменений слизистой оболочки желудка.

4. При выявлении генотипа НР cagAcagHvacAs1 у детей с хронической гастродуоденальной патологией следует немедленно проводить эрадикационную терапию, согласно рекомендациям Маастрихт-3.

5. Необходимо проводить обследование детей НР-инфицированных ро-дителей для выявления у них хеликобактера методом полимеразной цепной реакции или другими стандартными методами определения НР.

6. При назначении эрадикационной терапии у детей Санкт-Петербурга с НР-ассоциированными хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны не рекомендуется использовать антибиотики из группы макролидов, в связи с уровнем резистентности, превыщающим 20%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипов К.В. Генетический анализ устойчивости к кларитромицину штаммов Н.pylori, изолированных у детей, проживающих в Санкт-Петербурге / К.В.Осипов, Т.Г.Зачепило, М.А.Суворова, А.Н.Суворов, Т.В.Мишкина// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8 Славяно-Балтийского форума – 2006. - №1-2 –- С. 114-115.

2. Мишкина Т.В. Новые возможности полимеразной цепной реакции при генотипировании НР у детей с хроническими гастродуоденальными заболе-ваниями/ Т.В.Мишкина, В.А.Александрова, А.Н.Суворов// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2006: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых и специалистов СПбМАПО - СПб., 2006 – С. 207

3. Мишкина Т.В. Возможности метода полимеразной цепной реакции в диагностике НР – ассоциированных заболеваний у детей/ Т.В.Мишкина, В.А.Александрова, А.НСуворов //Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России – М., 2006. – С.237-238.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»