WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Холецистэктомия выполнена в 9 случаях. В 8 случаях визуально определялись воспалительные изменения стенки желчного пузыря, в 1 случае желчный пузырь был рубцово изменён, но без признаков острых воспалительных явлений. В 7 случаях холецистэктомия сопровождалась дренированием холедоха по Пиковскому.

В процессе исследования сформировались две принципиально разных группы пациентов. В первую группу (n=56) включены пациенты, подвергшиеся расширенному вмешательству. Кроме санации и дренирования брюшной полости им по показаниям выполнялись вскрытие и дренирование сальниковой сумки, вскрытие париетальной брюшины, наложение холецистостомы, холецистэктомия, медикаментозные блокады и т.п. Во вторую группу (n=31) включены пациенты, перенесшие щадящие операции, заключавшиеся только в санации и дренировании брюшной полости. Для исключения влияния на течение и исход панкреатита повторных оперативных вмешательств при расчетах не рассматривались пациенты, у которых лапароскопия закончилась конверсией, либо выполнялась релапароскопия. Группы сравнивались между собой с точки зрения клинической эпидемиологии по количеству гнойных осложнений и по летальности.

В 1 группу (группа расширенного вмешательства), n=56, вошли 28 мужчин, и 28 женщин (по 50%). Возраст 51,7±2 лет. Время выполнения лапароскопии от начала заболевания 62,8±8,1 часа (стандартное отклонение 61), от поступления в стационар 25,1±3,8 часов (стандартное отклонение 28). Количество выпота 352±38,6 мл. Характер выпота: серозный 10 случаев (18%), геморрагический 42 человека (75%), фибринозный выпот 3 человека (5,3%), нет выпота 1 человек (1,7%). Уровень амилазы в выпоте 8932±2819 ед/л (стандартное отклонение 11256). Стеатонекрозы выявлены у 37 человек (67%). Забрюшинный отёк обнаружен у 31 пациента: серозный у 7 человек (12,50%), геморрагический у 24 человек (42,86%), отёк не обнаружен у 25 человек (44,64%). Распространённость геморрагического отёка: 1 область – 10 случаев (34,48%), 2 области – 13 случаев (44,83%), 3 области – 3 случая (10,34%), 4 области – 1 случай (3,45%), 6 областей – 1 случай (3,45%). Изменения печени описаны у 11 человек (19,6%), изменения желчного пузыря у 25 человек (44,64%), парез толстой кишки выявлен у 8 человек (14,3%), парез тонкой кишки – у 11 пациентов (19, 6%). Длительность операции 80,5±5,0 мин. Степень интоксикации (по Толстому): средняя – 34 человека (60,7%), тяжёлая – 22 человека (39,3%). Гнойный парапанкреатит в послеоперационном периоде развился у 18 человек (32,1%). Летальный исход зафиксирован у 21 человека (37,5%).

Во 2 группу (группа щадящего вмешательства), n=31 вошли 23 мужчины (74%) и 8 женщин (26%). Средний возраст 55±3 лет. Время от начала заболевания до выполнения лапароскопии 81,8±15 часа (стандартное отклонение 83), время от поступления до начала лапароскопии 33,2±7,0 часа (стандартное отклонение 39). Количество выпота 316±74 мл, стандартное отклонение 412. Характер выпота: серозный – 9 случаев (29%), геморрагический – 18 человек (58%), нет выпота – 4 человека (13%). Уровень амилазы в выпоте 10433±6212 ед/л (стандартное отклонение 19669). Стеатонекрозы выявлены у 17 человек (54,8%). Забрюшинный отёк обнаружен у 14 пациентов: серозный у 3 человек (9,7%), геморрагический у 11 человек (35,48%), отёк не обнаружен у 17 человек (54,84%). Распространённость геморрагического отёка: 1 область – 4 случаев (66,67%), 2 области – 1 случая (16,67%), 3 области – 1 человек (16,67%). Изменения печени описаны у 5 человек (16,1%), изменения желчного пузыря у 9 человека (29,0%), парез толстой кишки выявлен у 6 человек (19,6%), парез тонкой кишки – у 4 пациентов (13,0%). Длительность операции 31,5±3 мин. Степень интоксикации (по Толстому): лёгкая – 1 человек (3,2%), средняя – 12 человек (38,7%), тяжёлая – 18 человек (58,1%). Гнойный парапанкреатит в послеоперационном периоде развился у 4 человек (12,9%). Летальный исход зафиксирован у 12 человек (38,7%).

Достоверных различий между группами по визуальным признакам панкреатита, выявленных на лапароскопии не выявлено. В первой группе (расширенные вмешательства) несколько чаще встречались изменения желчного пузыря: 44,64% против 29,00% во второй группе, однако эти различия статистически недостоверны. Степень эндогенной интоксикации, определяемой по Толстому, уровень С-реактивного белка были несколько выше у пациентов второй группы (щадящее вмешательство), хотя различия эти незначительны.

Таким образом, обе группы можно считать равноценными по контингенту больных. Нет достоверных различий в группах ни по частоте развития в послеоперационном периоде гнойного парапанкреатита ни по летальности. Т.е. расширение объёма эндовидеохирургического вмешательства при панкреонекрозе не улучшает результатов лечения.

В нашем исследовании 6 раз выполнялось лапароскопическое дренирование сальниковой сумки по поводу гнойного оментобурсита. У одного пациента операция выполнялась трижды. Во всех случаях потребовалось проведение лапаротомии либо люмботомии для адекватной ревизии и дренирования забрюшинного пространства, причём в трёх случаях лапаротомия выполнялась непосредственно вслед за лапароскопией, т.к. не удавалось полноценно санировать гнойный очаг лапароскопически. В других трёх наблюдениях традиционные некрсеквестрэктомии выполнены через 7-10 суток после эндовидеохирургических.

Нами дважды предпринимались попытки эндовидеохирургической санации забрюшинного пространства через поясничный доступ. Оба раза вмешательство закончилось переходом на традиционную операцию. Причиной конверсии послужили сильный отёк и высокая кровоточивость тканей, затрудняющие выполнение ревизии. Таким образом, при локализации секвестров в непосредственной близости от поджелудочной железы возможна их лапароскопическая санация и дренирование через сальниковую сумку. Однако, подобные вмешательства пока не могут быть альтернативой традиционным операциям.

Выводы

1)    Лапароскопия позволяет в 97,2% случаев выявить острый панкреатит без ревизии сальниковой сумки по таким признакам, как уплотнение в проекции поджелудочной железы, перитонеальный выпот, парез кишечника, увеличение желчного пузыря, увеличение и уплотнение печени, изменение её окраски, отёк забрюшинной клетчатки, наличие жировых некрозов.

2)    Выявление более 200 мл перитонеального выпота, пареза кишечника, увеличения желчного пузыря, увеличения и уплотнения печени в первые часы от начала заболевания, а также геморрагический характер выпота и отёка клетчатки, наличие стеатонекрозов свидетельствуют о тяжёлом деструктивном процессе.

3)   Лапароскопия и УЗИ сопоставимы по чувствительности (0,82 и 0,80) и прогностичности положительного результата (0,98 и 0,97). Лапароскопия является более специфичным исследованием (0,92) для острого панкреатита, чем УЗИ (0,43). Прогностичность отрицательного результата лапароскопии выше таковой при УЗИ (0,76 и 0,25).

4) Факторами, снижающими диагностическую эффективность методов являются спаечный процесс в брюшной полости (для лапароскопии) и парез кишечника (для УЗИ).

5) Эндовидеохирургические технологии позволяют выполнить широкий спектр оперативных вмешательств при остром панкреатите: санацию и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, вскрытие париетальной брюшины, выполнение медикаментозных блокад, холецистостомию, холецистэктомию, холедохостомию.

6) В подавляющем большинстве случаев вмешательство должно быть ограничено только санацией и дренированием брюшной полости, т.к. расширение объёма вмешательства не уменьшает частоту гнойных осложнений и летальность у пациентов с острым панкреатитом.

Практические рекомендации

1.     Для установки предварительного диагноза острого панкреатита необходимо использовать общеклиническое обследование  и УЗИ брюшной полости. При обнаружении перитонита неясного генеза показана диагностическая лапароскопия.

2.    При отёчном панкреатите лапароскопию назначать не следует. Неэффективность консервативной терапии, либо сомнения в диагнозе острого панкреатита должны служить показанием к лапароскопии, которая уточнит диагноз, а при необходимости позволит выполнить лечебные манипуляции.

3.     Для адекватной лапароскопической диагностики острого панкреатита достаточно косвенных визуальных признаков. Вскрывать сальниковую сумку и осматривать поджелудочную железу обычно не требуется.

4.     При выявлении острого панкреатита во время лапароскопии необходимо ограничить объём операции санацией и дренированием брюшной полости. Расширение объёма вмешательства нецелесообразно. В случае выявления деструкции желчного пузыря показана холецистэктомия.

5.     При наличии гнойного оментобурсита и локализации секвестров в непосредственной близости от поджелудочной железы возможно выполнение эндовидеохирургической санации и дренирования сальниковой сумки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Левин Л.А. Роль лапароскопии в диагностике и лечении больных острым панкреатитом. Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов, И.В. Пикин // Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвящённой 75-летию профессора кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией СПбМАПО з.д.н. РФ чл.-корр. РАМН, лауреата премии правительства РФ Симбирцева Семёна Александровича.- СПб, Издательский дом СПбМАПО, 2004.- С.214-217.

2. Борисов А.Е. Возможности интраоперационной ультразвуковой диагностики в хирургии желчевыводящих путей / А.Е.Борисов, А.В.Курпилянский, В.П.Акимов, И.В.Пикин // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Материалы конференции хирургов России, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семёнова.- Тверь, 2004.- С.75-77.

3. Борисов А.Е. Интраоперационная ультрасонография в профилактике резидуального холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии. Материалы конференции хирургов России / А.Е.Борисов, А.В.Курпилянский, В.П.Акимов, С.И.Пешехонов, И.В.Пикин // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- № 6.- С.20.

4. Борисов А.Е. Интраоперационное ультразвуковое исследование при ургентной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны /А.Е. Борисов, А.В.Курпилянский, В.П.Акимов, С.И. Пешехонов, И.В. Пикин // Сборник материалов XXV Научно-практической конференции хирургов Республики Карелия.- Петрозаводск, 2005.- С.90-94.

5. Борисов А.Е. Интраоперационное ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны. Методические рекомендации / А.Е.Борисов, А.В.Курпилянский, В.П.Акимов, И.В.Пикин.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.- 60 с.

6. Левин Л.А. Возможности лапароскопической диагностики острого панкреатита / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов, И.В.Пикин // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвящённой 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006.- С. 188-193.

7. Борисов А.Е.. Варианты "встречной техники" малоинвазивных вмешательств у больных с холедохолитиазом / А.Е. Борисов, С.И. Пешехонов, Д.Б.Чистяков, Е.Г.Солоницын, П.В. Сергеев, И.В. Пикин // Эндоскопическая хирургия.- 2007.- № 1.- С.19.

8. Кубачёв К.Г. Лечебный алгоритм при остром билиарном панкреатите / К.Г. Кубачёв, В.М. Комарницкий, Е.Г. Солоницин, П.В.Сергеев, А.В. Глобин, И.В.Пикин, Н.Д.Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана.- 2007.- № 1-2.- С. 42-49.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»