WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Показаниями к лапароскопии при остром панкреатите являлись: дифференциальная диагностика форм острого живота – 122 случая (58,65%); наличие панкреонекроза с ферментативным перитонитом и/или неэффективность консервативной терапии – 83 случая (39,90%); признаки парапанкреатита – 3 случая (1,45%).

Выпот в брюшной полости при остром панкреатите мы обнаружили во время 130 исследований из 164 (79,3%). Серозный выпот обнаружен у 56 человек (43,0%), геморрагический у 72 (55,4%) и серозно-фибринозный у 2 человек (1,6%). Во время 33 лапароскопий был определён уровень -амилазы в перитонеальном выпоте. Его значения колебались от 57 ед/л до 100300 ед/л, в среднем 10821±3638 ед/л, стандартное отклонение 20897. В пределах нормы уровень этого фермента был только у 4 испытуемых (12,5%).

Уплотнение в проекции поджелудочной железы, выявлявшееся инструментальной пальпацией, обнаружено у 31 человека (19%).

Стеатонекрозы выявлялись начиная с 22-го часа заболевания. Встречались они у 62 пациентов (38%) на большом и малом сальниках, брыжейке тонкой и толстой кишки, поджелудочной железе и в окружающей её клетчатке.

Парез толстой кишки выявлялся с 7-го часа заболевания (всего 26 человек – 16%). Визуальные признаки пареза тонкой кишки (отсутствие перистальтики, вздутие кишки) обнаруживались уже через 1 сутки от начала заболевания и были выявлены у 25 больных (15%).

Отёк клетчатки забрюшинного пространства выявлен у 76 пациентов (46,3%). Он определяется уже в самые ранние сроки развития панкреатита (начиная с 4 часа от начала заболевания). Характер отёка был либо стекловидный (36 человек – 47,4%), либо имел вид геморрагического пропитывания (40 человек – 52,6%). Для оценки распространённости отёка клетчатки забрюшинного пространства мы условно выделили 7 областей: парадуоденальная область, область восходящей ободочной кишки, брыжейка поперечной ободочной кишки, область нисходящей ободочной кишки, брыжейка тонкой кишки, печёночно-двенадцатиперстная связка, малый сальник, желудочно-ободочная связка.

Заметные глазом изменения желчного пузыря (увеличение размера, отёк стенки, изменение окраски) выявлены у 48 пациентов (29,27%) и визуализировались иногда уже с 4-го часа от начала заболевания.

Лапароскопически определяемые изменения печени в виде увеличения размеров органа, отёка паренхимы и изменения окраски выявлялись с 11 часа от начала заболевания в 27 из 164 лапароскопий (16%).

У 35 пациентов выполнялось вскрытие сальниковой сумки для осмотра поджелудочной железы. Увеличение и отёк поджелудочной железы выявлены у 24 человек; некрозы в ткани поджелудочной железы выявлены - у 8, выпот в сальниковой сумке (от 50 до 100 мл) – у 11. Трижды попытка ревизовать сальниковую сумку закончилась лапаротомией. Причиной конверсии в первом случае было кровотечение из отёчной желудочно-ободочной связки, во втором – подозрение на повреждение поджелудочной железы, в третьем – подозрение на повреждение желчных протоков во время операции.

Косвенными признаками острого панкреатита, выявляемыми во время лапароскопии, мы считали уплотнение в проекции поджелудочной железы, перитонеальный выпот, парез кишечника, увеличение желчного пузыря, увеличение и уплотнение печени, изменение её окраски, отёк забрюшинной клетчатки, наличие жировых некрозов.

К абсолютным признакам относили (выявляемые только при ревизии сальниковой сумки) - увеличение, отёк поджелудочной железы, гиперемия поджелудочной железы, некрозы ткани поджелудочной железы.

Чтобы оценить лапароскопическую картину и выявить её особенности, присущие различным формам острого панкреатита, были сформированы две группы. Первую группу (n=52) составили исследования, выявившие отёчный панкреатит. Во вторую (n=112) группу включены исследования, выявившие деструктивные формы заболевания. В каждой из групп оценены признаки панкреатита, выявляемые во время лапароскопии, уточнено время появления каждого признака.

Не выявлено существенных различий в уровне амилазы в перитонеальном выпоте. Примерно с одинаковой частотой встречаются изменения печени, желчного пузыря, парез тонкой и толстой кишок, уплотнение в проекции головки поджелудочной железы. Область распространения забрюшинного отёка примерно одинаковы при разных формах панкреатита. При деструктивных формах отёк забрюшинной клетчатки чаще был геморрагическим. Объём перитонеального выпота при панкреонекрозе был достоверно выше такового при отёчном панкреатите, причём выпот при панкреонекрозе преимущественно носил геморрагический характер.

Время от момента начала заболевания до выявления патологических изменений в брюшной полости достоверно не отличается в обеих группах, но при тяжёлом процессе имеется отчётливая тенденция к более раннему появлению таких признаков панкреатита как увеличение желчного пузыря и парез кишечника.

Возможность прогнозирования развития гнойного парапанкреатита по изменениям в брюшной полости, выявляемым при лапароскопии изучалась на 2 группах пациентов. В первую группу вошли пациенты (n=65) со стерильным некрозом, во вторую группу вошли пациенты (n=22), у которых после лапароскопии развился гнойный парапанкреатит. Чтобы исключить влияние на течение заболевания повторных операций, из исследования исключены пациенты, у которых был переход с лапароскопии на лапаротомию и пациенты, подвергшиеся релапароскопии.

Обе группы оказались сопоставимы по полу, возрасту, тяжести эндогенной интоксикации. Не выявлено статистически значимых различий по визуальным признакам острого панкреатита, определяемых во время лапароскопии. Следовательно, нельзя достоверно предсказать вероятность развития гнойного парапанкреатита у пациентов с панкреонекрозом на основании данных лапароскопии.

Чтобы выяснить возможность прогнозирования исхода острого деструктивного панкреатита по лапароскопической картине, были сформированы две группы больных. В первую группу (n=54) вошли пациенты с панкреонекрозом, у которых в послеоперационном периоде наступило выздоровление. Во вторую группу (n=33) вошли пациенты, умершие в различные сроки после операции. Из исследования исключены больные, у которых лапароскопия закончилась конверсией, а так же пациенты, подвергшиеся релапароскопии. Это сделано для исключения влияния указанных операций на исход заболевания.

Обе группы сопоставимы по полу и возрасту. В группе 2 (летальный исход) превалируют пациенты с тяжёлой степенью эндогенной интоксикации, чаще в этой группе встречаются пациенты, у которых был выявлен геморрагический выпот. Более низкая частота встречаемости стеатонекрозов у пациентов 2 группы недостоверна, т.к. доверительные интервалы этого показателя частично перекрываются. Таким образом, на основании лапароскопической картины нельзя убедительно предсказать исход заболевания у пациентов с деструктивным панкреатитом. Большое количество геморрагического выпота должно настораживать в плане неблагоприятного исхода.

Диагностическая лапароскопия, выполнявшаяся у пациентов с подозрением на острый панкреатит, в 38 случаях закончилась конверсией. 16 случаев конверсии вызваны выявлением другой патологии группы «острого живота». 22 конверсии выполнены у пациентов с острым панкреатитом. Из них 15 конверсий выполнены как продолжение лапароскопии в связи с неинформативностью исследования из-за выраженного спаечного прочеса в брюшной полости. В других 7 случаях конверсия при установленном диагнозе острого панкреатита выполнялась в связи с подозрением на повреждение внутренних органов во время лапароскопии – в 2 случаях подозрение на повреждение желчных протоков или поджелудочной железы при попытке вскрыть сальниковую сумку; в связи с интраоперационной травмой – 1 случай (кровотечение из желудочно-ободочной связки); в 1 случае выявлен смешанный панкреонекроз, но хирург принял решение о конверсии в связи с «обширностью поражения»; в 2 случаях выявлен гнойный парапанкреатит, но технические трудности не позволили выполнить лапароскопическую санацию гнойного очага; в 1 случае выявлен посттравматический панкреатит и разрыв селезёнки.

Летальность среди пациентов, перенесших конверсию, составила 54,6%, у пациентов поле лапароскопии – 27,5%, р=0,011 (по методу Pearson Chi-square). Частота гнойных осложнений после конверсии составила 36,3%, у пациентов после лапароскопии без конверсии – 19,7%, р=0,07 (по методу Pearson Chi-square).

У 9 пациентов было выполнено 11 релапароскопий. Показанием к релапароскопии послужило наличие клинической картины перитонита. Задачей релапароскопии являлось выявление причины перитонита. Релапароскопии выполнялись в сроки от 14,5 до 552 часов (23 суток) после первой лапароскопии. 2/3 релапароскопий (8 исследований) выполнены в течение 10 суток после первой лапароскопии. Все повторные лапароскопии подтвердили наличие острого панкреатита, причём в трёх случаях отмечена отрицательная динамика патологического процесса: 1 случай – во время первой лапароскопии (99,5 часов от начала заболевания) выявлен отёчный панкреатит, релапароскопия через 36 часов (135,5 часов от начала заболевания) выявила жировой панкреонекроз; 2 случая релапароскопии у одного пациента: во время первой лапароскопии выявлен геморрагический панкреонекроз; релапароскопии через 11 и 23 суток выявили наличие гнойного парапанкреатита.

Таким образом, повторная лапароскопия позволяет уточнить характер патологии, снизив вероятность диагностической ошибки и своевременно внести коррективы в лечение.

Перед выполнением лапароскопии 50 пациентам с подозрением на острый панкреатит было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, что позволило сравнить диагностические возможности УЗИ и лапароскопии в выявлении острого панкреатита. Верный диагноз острого панкреатита по данным УЗИ установлен в 37 случаях, в 1 исследовании острый панкреатит выставлен ошибочно. У 9 пациентов УЗИ не выявило признаков острого панкреатита при его наличии. В трёх случаях острый панкреатит правильно отвергнут. Чувствительность УЗИ при выявлении острого панкреатита составила 0,80; специфичность 0,43; прогностичность положительного результата 0,97; прогностичность отрицательного результата 0,25. Диагностические трудности были вызваны пневмотизацией кишечника. По литературным данным прогностичность отрицательного результата увеличивается до 0,80-0,85 при повторном УЗ исследовании после соответствующей подготовки кишечника. В нашей работе повторное УЗ исследование не проводилось, т.к. мы отдавали предпочтение лапароскопии.

Во время лапароскопии диагноз острого панкреатита верно установлен в 150 случаях. В 13 случаях острый панкреатит не выявлен, хотя он имел место. Причиной диагностических ошибок послужили: спаечный процесс, не позволивший провести адекватную ревизию брюшной полости – 10 случаев, неправильная интерпретация лапароскопической картины – 3 случая. Трижды диагноз острого панкреатита установлен ошибочно в тех случаях, когда панкреатита не было. Во всех случаях имела место неправильная интерпретация лапароскопической картины: в одном случае выпот в животе и отёк забрюшинной клетчатки были вызваны внебрюшинно расположенным флегмонозно изменённым аппендиксом, в двух случаях изменения в брюшной полости были вызваны сердечной патологией. В 13 исследованиях диагноз острого панкреатита был правильно отвергнут. Показатели информативности лапароскопии при остром панкреатите: чувствительность 0,82; специфичность 0,92; прогностичность положительного результата 0,98; прогностичность отрицательного результата 0,76.

Лечебные возможности эндовидеохирургии

при остром панкреатите

Различные лечебные лапароскопические вмешательства при остром панкреатите выполнялись 130 пациентам. 36 операций проведено при отёчном панкреатите и 94 при деструктивном.

Лечебные вмешательства при отёчной форме панкреатита. Длительность лечебного этапа лапароскопического пособия при остром отёчном панкреатите колебалась от 5 до 95 минут, в среднем 28,06±4,25 мин., стандартное отклонение 25,47 мин. Переходов на лапаротомию не было.

Выпот из брюшной полости удалялся всегда. Промывание брюшной полости осуществлялось в 6 случаях: в 2 случаях живот промывали физраствором, в 4 случаях фурациллином.

Дренирование брюшной полости при отёчном панкреатите осуществлялось в 33 случаях. Дренажи устанавливались в отлогие места брюшной полости в зависимости от локализации выпота.

Блокады круглой связки выполнены в 5 случаях. Для блокады использовали раствор новокаина 0,25%. У трёх человек в круглую связку был установлен катетер, через который в течение 3-6 суток продолжалось капельное введение 0,25% раствора новокаина.

Наложение холецистостомы проводилось в 10 случаях. У одного пациента выполнена холецистэктомия в связи с явлениями деструкции желчного пузыря и наличием конкрементов в просвете пузыря.

Гнойных осложнений у пациентов с отёчной формой панкреатита не отмечено. Умерли два пациента. В обоих случаях летальный исход не был связан с выполненной операцией, а явился следствием сосудистой патологии (смерть наступила на 8-10 сутки после лапароскопии от острого инфаркта миокарда в одном случае, в другом – от инсульта).

Таким образом, течение отёчного панкреатита всегда является благоприятным. Выполнение лечебных манипуляций (удаление выпота, промывание брюшной полости, медикаментозные блокады, холецистостомия) никак не влияют на течение и исход заболевания.

Лечебные манипуляции при деструктивных формах панкреатита. Длительность лапароскопического пособия при панкреонекрозе варьировала от 5 до 180 мин, в среднем 48,14±3,70 мин., стандартное отклонение 35,85 мин.

Санация брюшной полости. При обнаружении выпота в брюшной полости (96 наблюдений), мы его полностью удаляли. Для более тщательной санации использовали промывание брюшной полости раствором фурациллина либо 0,9% раствором хлорида натрия.

Дренирование брюшной полости выполнялось в 81 случае. Дренажи в количестве от 1 до 4 устанавливались в зависимости от количества и локализации выпота.

У 26 больных острым деструктивным панкреатитом выполнялось лапароскопическое дренирование сальниковой сумки. Показанием к дренированию считалось наличие деструктивного панкреатита. Отказались от дренирования сальниковой сумки в 59 случаях.

Блокада круглой связки 0,25% раствором новокаина выполнялась 16 пациентам. Использовали от 80 до 200 мл раствора (в среднем 117± 38,20 мл).

Лапароскопическая холецистостомия при деструктивном панкреатите выполнена в 42 случаях: транспечёночная пункционная – 4 случая, на катетере Фалея – 20 случаев, подвесная – 18 случаев.

Вскрытие париетальной брюшины выполнялось нами у 4 пациентов.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»