WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ПИКИН

Игорь Валентинович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_____»_______________2007 г. в «____» час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр, д. 1/82)

Автореферат разослан «_____»____________________2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

Актуальность проблемы. Современная медицинская наука обладает огромным арсеналом средств для выявления и лечения одного из самых распространённых и тяжёлых заболеваний в ургентной хирургии – острого панкреатита. Тем не менее, летальность при панкреонекрозе составляет порядка 10-20%, а при гнойном парапанкреатите достигает 60% и более (Борисов А.Е., 2003; Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Краснорогов В. Б., 2000; Савельев В.С. и соавторы, 2000; Baron T.H., Morgan D. E., 1999).

Неудовлетворённость результатами диагностики и лечения тяжёлых форм острого панкреатита заставляет искать новые пути решения проблемы. Лапароскопия, благодаря своим высоким диагностическим возможностям, широко распространилась к 80-м годам ХХ века (Александров А.И., Абдуллаев Э.Г. и соавторы, 2002 г., Бараев Т.Н. 2001 г., Завьялова Н.И., Дряженков И.Г. и соавторы, 1995 г.). Изначально она использовалась как альтернатива диагностической лапаротомии, и роль её состояла в дифференциальной диагностике форм острого живота (Заболотько А., 1998 г., Маль С.В., 2000 г., Шалимов С. А., Радзиховский А. П. и др. 1990 г.), либо в исключении острой хирургической патологии, что часто позволяло предотвратить «напрасную» лапаротомию (Кочнев Ю.В., 1981 г., Слесаренко С.С., Лагун М.А., Харитонов Б.С., 2000 г.). Замена ранних диагностических лапаротомий на лапароскопию при остром панкреатите позволила в 1,5-2 раза снизить количество гнойных осложнений и летальность (Шугуров В.А., 1983 г.). Постепенно лапароскопия перестала быть только диагностическим вмешательством. Во время лапароскопии производились различные лечебные манипуляции: эвакуация выпота, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, наложение холецистостомы и т.д. (Мирингоф А.Л., 2002; Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Блинов В.Ю., 2001 г.).

Однако, не смотря на широкую распространённость эндовидеотехнологий, до настоящего времени не выработано единых взглядов ни на сроки выполнения лапароскопии (Костюченко А.Л., 2001 г., Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., 1998 г.), ни на объём проводимого вмешательства. Причём, уточнения требуют и диагностические, и лечебные вмешательства.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита путём использования методов эндовидеохирургии.

Задачи исследования.

  1. Оценить диагностические возможности лапароскопии при различных формах острого панкреатита.
  2. Уточнить лапароскопическую семиотику форм острого панкреатита в разные сроки заболевания.
  3. Сопоставить диагностические возможности лапароскопии и неинвазивных методов исследования; определить место лапароскопии в диагностическом алгоритме при остром панкреатите.
  4. Оценить лечебные возможности эндовидеохирургических технологий при остром панкреатите.

Научная новизна исследования. Определена диагностическая эффективность лапароскопии в сравнении с УЗИ при остром панкреатите по таким параметрам как чувствительность, специфичность, прогностичность положительного результата, прогностичность отрицательного результата. При этом показана примерно равная чувствительность и прогностичность положительного результата у обоих методов, специфичность и прогностичность отрицательного результата у лапароскопии выше таковых показателей УЗИ. Определено, что УЗИ должно быть скрининговым методом в диагностике панкреатита, а лапароскопию необходимо использовать для уточнения диагноза и определения формы заболевания. Дана оценка необходимого рационального объёма эндовидеохирургических вмешательств при остром панкреатите: доказано, что расширение объёма вмешательства не улучшает результаты лечения.

Практическая значимость работы. Определены такие показатели диагностической эффективности как чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов. Уточнена лапароскопическая семиотика форм острого панкреатита в разные сроки заболевания. Показано, что чувствительность и прогностичность положительного результата УЗИ и лапароскопии примерно равны, но специфичность и прогностичность отрицательного результата у лапароскопии выше, что делает её более надёжным методом диагностики острого панкреатита, чем УЗИ. Оценены лечебные возможности эндовидеохирургических технологий при остром панкреатите.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Лапароскопия является высокоэффективным диагностическим методом, позволяющим обнаружить несомненные и косвенные признаки острого панкреатита.
  2. По своим диагностическим возможностям при остром панкреатите лапароскопия сопоставима с неинвазивными методами диагностики. Благодаря высокой специфичности лапароскопия должна использоваться в диагностически спорных случаях.
  3. Лапароскопические вмешательства позволяют выполнить весь спектр оперативных вмешательств, необходимых при остром панкреатите, однако расширение объёма вмешательства обычно не снижает частоту развития гнойного парапанкреатита и летальность.

Личное участие автора в получении результатов. Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автором выполнено 30 % операций, вошедших в исследование, проведён анализ результатов лапароскопических вмешательств, включённых в исследование, и статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены на конференции хирургов России, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семёнова, Тверь, 2004 г., XXV Научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, Петрозаводск, 2005 г., на Х Съезде Общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2007 г., на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО (2007 г.), проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (2007 г).

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в повседневную практику работы хирургической службы Александровской больницы г. Санкт-Петербурга, используются в преподавательской деятельности кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель представлен 298 источниками, из которых 176 отечественные и 122 зарубежные.

Материалы и методы исследования. В исследование включены 195 пациентов, лечившихся в Александровской больнице в 1987-2003 годах. Из них 123 мужчины и 72 женщины в возрасте от 19 до 90 лет (средний возраст 50,49±1,28 лет, стандартное отклонение 16,99). Выполнено 209 лапароскопий по поводу острого панкреатита.

Длительность заболевания до поступления в стационар составила от 1 до 504 часов (в среднем 48,73±4,85 часа, стандартное отклонение 72,17 часа). Обследование пациентов на уровне приёмного отделения включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, по показаниям выполнялись рентгенологические исследования органов брюшной полости, грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), проводились консультации смежными специалистами. Всем пациентам проводилась инфузионная терапия, включающая растворы кристаллоидов, коллоидов, спазмолитики. В случае тяжёлого течения заболевания применялись антибиотики, Н2-блокаторы, антиферментные препараты, производные соматостатина, использовались экстракорпоральные методы детоксикации, мониторный толстокишечный диализ, катетеризация чревного ствола для региональной медикаментозной терапии, пролонгированная перидуральная анестезия.

Эндовидеохирургические вмешательства (как в диагностических, так и в лечебных целях) проводились в операционной с использованием аппаратуры и инструмента фирм Sony, Karl Stortz, Азимут, ЭФА.

Для оценки признаков панкреатита, обнаруживаемых во время лапароскопии при различных формах заболевания, были сформированы две группы. В первую группу вошли исследования, выявившие отёчную форму панкреатита (52 исследования), во вторую группу включены исследования, выявившие деструктивные формы панкреатита (113 исследований).

Чтобы оценить возможность прогнозирования гнойных осложнений у пациентов с деструктивными формами панкреатита по наличию какого-либо признака, все пациенты были поделены на 2 группы в соответствие с наличием или отсутствием осложнений. В первую группу вошли пациенты со стерильным панкреонекрозом (n=65), во вторую группу вошли пациенты с панкреонекрозом, у которых развились гнойные осложнения (n=22).

Для оценки возможности прогнозирования исхода заболевания у пациентов с панкреонекрозом по наличию или отсутствию какого-либо визуального признака острого панкреатита все пациенты были поделены на две группы (по исходу заболевания). В первую группу включены выздоровевшие пациенты (n=54). Во вторую группу включены умершие пациенты (n=33).

При изучении возможности прогнозирования гнойных осложнений и исхода заболевания по наличию лапароскопических признаков острого панкреатита использовались только результаты первичных лапароскопий. Релапароскопии и лапароскопии, закончившиеся конверсией, при статистической обработке не учитывались. Это сделано для исключения влияния этих оперативных вмешательств на течение заболевания.

Целесообразность выполнения того или иного вида оперативного вмешательства оценивалась путём изучения исходов заболевания: наличие или отсутствие гнойных осложнений, летальности. Первую группу (n=56) составили пациенты с панкреонекрозом, перенёсшие «расширенное» вмешательство (санация и дренирование брюшной полости, холецистостомия, холецистэктомия, вскрытие париетальной брюшины, ревизия и дренирование сальниковой сумки). Во вторую группу (n=31) вошли пациенты с панкреонекрозом, перенесшие «щадящее» вмешательство (только санация и дренирование брюшной полости). Из исследования исключены пациенты, которым выполнялась релапароскопия и пациенты, у которых лапароскопия закончилась конверсией. Это сделано для исключения влияния указанных операций на дальнейшее течение панкреонекроза.

Тяжесть эндогенной интоксикации оценивалась по методике Толстого и по уровню С-реактивного белка.

Статистическая обработка данных проводилась в программном пакете StatSoft Statistica 6.0.

Для оценки диагностической информативности исследования использовались критерии «чувствительность», «специфичность», «прогностичность положительного результата», «прогностичность отрицательного результата».

Основные результаты исследования

Лапароскопическая диагностика острого панкреатита. Нами выполнено 209 лапароскопий у 195 пациентов с подозрением на острый панкреатит. Острый панкреатит выявлен в 165 исследованиях. Другая острая хирургическая патология обнаружена у 29 пациентов, у 15 человек признаков острой хирургической патологии не выявлено.

У 55 пациентов острый панкреатит выявлен как находка лапароскопии там, где он изначально не подозревался. Так у 5 пациентов с «нехирургическими» диагнозами лапароскопия выполнялась в связи с неясными болями в животе. В процессе исследования выявлен острый панкреатит: в одном случае отёчная форма, в остальных – деструктивные. У 6 пациентов, доставленных в стационар с диагнозом «закрытая травма органов брюшной полости» также выявлен острый панкреатит (1 – отёчный, 5 – деструктивные). В остальных 44 случаях пациенты направлялись на лапароскопию с различными «острыми» хирургическими диагнозами, а лапароскопия выявляла признаки панкреатита. Направительными диагнозами на лапароскопию были: острый холецистит – 18 случаев, перфорация полого органа – 9 случаев, перитонит – 8 случаев, острый аппендицит – 7 случаев, нарушение мезентериального кровообращения – 1 случай, кишечная непроходимость – 1 случай.

Необходимость в проведении лапароскопии возникала в разные сроки от госпитализации (от 1,3 часа до 360 часов, в среднем 30,44±3,49 часа, стандартное отклонение 48,88). Большинству больных (86,67% или 169 человек) лапароскопия была выполнена в течение 2 суток от момента поступления в стационар. Остальные 26 лапароскопий (13,33%) выполнялись в сроки до 15 суток.

Не выявлено статистически достоверных различий в сроках проведения лапароскопии в группах выздоровевших пациентов и в группе с летальным исходом, а также в группах со стерильным и инфицированным исходом. Т.е. сроки от начала заболевания и от момента поступления в стационар до проведения лапароскопии не оказывают влияния на развитие гнойных осложнений и летальность у пациентов с острым панкреатитом.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»