WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

I группа

МТ+ПФ

n=34

II группа

МТ+ ПО с КСОП

n=25

III группа

МТ

n=30

до терапии

после

терапии

до терапии

после

терапии

до терапии

после

терапии

КК (U/l)

1056±

361

684±

305*"

627±

259

253±

111*"

875±

276

586±

301

ЛДГ (U/l)

672±

140

615±

127*"^

733±

256

367±

132*"

723±

214

720±

208^

Примечание: в таблице здесь и далее значимость различия показателей до и после терапии в пределах одной группы обозначается символом * - p < 0,05; уровень значимости различий показателей между I и II группами " - p < 0,05; уровень значимости различий показателей между II и III группами - p < 0,05; уровень значимости различий показателей между I и III группами ^ - p < 0,05. M – среднее арифметическое значение выборки, m – среднеквадратическая ошибка среднего арифметического значения. До терапии исследуемые группы не имели статистически значимых различий по основным показателям (p>0,05).

Достоверно значимое снижение КК и ЛДГ наблюдалось в обеих группах, причем в процессе плазмафереза креатинкиназа снижалась в 1,5 раза от исходных значений, а при плазмообмене с криосорбционной обработкой плазмы в 2,4 раза. Уровень лактатдегидрогеназы снижался достоверно значимо в обеих группах, но большая динамика также при плазмообмене с КСОП.

По результатам игольчатой ЭМГ у пациентов ИЗВМ чаще встречалось сочетание потенциалов фибрилляций и положительных острых волн. Выраженная спонтанная активность соответствовала острому/подострому течению и тяжелой степени заболевания. У большинства больных исходно выявлялось снижение длительности и уменьшение амплитуды ПДЕ. У всех пациентов до начала лечения выявлялись полифазные и псевдополифазные ПДЕ, что говорило о нарушении структуры двигательных единиц в связи с некрозом, атрофией и воспалительной инфильтрацией мышечных волокон. В процессе комплексной терапии выявлено достоверное уменьшение степени выраженности спонтанной активности и сохранялись единичные потенциалы фибрилляции в фазе ремиссии. После комплексного лечения наблюдалась тенденция к снижению числа измененных ПДЕ.

Исследование иммунологического статуса у пациентов с ИВМ в процессе дифференцированного лечения показало значимую динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета. Повышение числа антителпродуцирующих клеток (В-лимфоцитов) в сыворотке крови у пациентов с ИВМ говорит об активации гуморального иммунного ответа, что ведет к увеличению количества иммуноглобулинов, направленных против антигена. Снижение до начала лечения наблюдалось в отношении естественных киллеров (CD16), что может косвенно указывать на недостаток их при формировании клеточного иммунного ответа у пациентов с ИВМ. Статистически достоверной разницы при полимиозите и дерматомиозите по клеточным показателям не выявлялось. Во всех группах после терапии происходило повышение иммуно-регуляторного индекса (СD4 / CD8), что говорит о наличии положительной динамики в соотношении Т-хелперов и Т-супрессоров после лечения.

Данные изучения гуморально-опосредованных механизмов иммунного ответа при идиопатических воспалительных миопатиях показали, что после эфферентной терапии уровни иммуноглобулинов А, М и G и циркулирующих иммунных комплексов как при плазмаферезе, так и при плазмообмене с криосорбционной обработкой плазмы, статистически достоверно снижались. ЦИК в процессе плазмафереза снижались в 1,3 раза, а при плазмообмене с КСОП в 1,5 раза (табл.3).

Таблица 3

Динамика уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови пациентов с ИВМ на фоне лечения, M±m

Иммунные показатели

Вид лечения

I группа

МТ+ПФ

n=34

II группа

МТ+ПО с КСОП

n=25

III группа

МТ

n=35

до

после

до

после

до

после

JgA (г/л)

1,75±

0,04

1,69±

0,03*"^

1,84±

0,04

1,74±

0,04*"

1,81±

0,03

1,79±

0,01^

JgM (г/л)

1,13±

0,02

1,10±

0,01*

1,17±

0,01

1,14±

0,01*

1,19±

0,02

1,21±

0,02

JgG (г/л)

14,50±

0,21

13,12±

0,10*"^

14,80±

0,17

13,37±

0,22*"

14,4±

0,15

15,72±

0,10**^

ЦИК (Ед)

95,12±

6,58

56,91±

4,67***"^

90,51±

5,99

48,80±

4,73***"

87,9±

4,61

92,14±

0,71^

Примечание: в таблице значимость различия показателей обозначается символами: * - p < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001; уровень значимости различий показателей после терапии между I и II группами " - p < 0,05.

Повышение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови является характерным неспецифическим маркером системных заболеваний соединительной ткани, и последующее снижение ЦИК в процессе терапии говорит об уменьшении активности системного воспалительного процесса и переходе в стадию ремиссии.

Исследование цитокинов показало исходное снижение уровня ИФН- и ИФН-. Во всех группах у больных ИЗВМ до терапии наблюдалась повышенная спонтанная и индуцированная продукция как провоспалительных (ФНО-, ИЛ-8), так и противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) по сравнению с нормой. Исследование цитокинов после проведенного лечения в изучаемых группах показало статистически достоверное снижение значений ФНО- и ИЛ-4 (спонт. и индуц.) при комплексном лечении. В группе медикаментозной терапии снижение было статистически не достоверным. При эфферентной терапии наблюдалось снижение уровня ИЛ-4 и ФНО-, более значимое на фоне медикаментозной терапии в сочетании с плазмообменом с криосорбционной обработкой плазмы.

ВЫВОДЫ

  1. Показана целесообразность использования для диагностики дерматомиозита и полимиозита клинико-неврологического исследования, определения уровня креатинкиназы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови, игольчатой электромиографии, электронейромиографии, мышечной биопсии и оценки иммунологических показателей.
  2. Уточнены особенности иммунопатогенеза иммунозависимых воспалительных миопатий: у пациентов с дерматомиозитом и полимиозитом изменен клеточный иммунный ответ в виде нарушения дифференцировки Т-лимфоцитов; усилен гуморальный иммунный ответ в виде повышенной выработки антителпродуцирующих клеток (В-лимфоцитов) с высокой продукцией циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов A и G, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-, интерлейкина-8) и противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4); снижена выработка интерферона- и -. Степень активации гуморально-опосредованного иммунного ответа коррелировала с остротой клинических проявлений заболевания.
  3. Установлено преимущество комплексной медикаментозной и эфферентной терапии дерматомиозита и полимиозита по сравнению с традиционной медикаментозной терапией, что подтверждено клиническими, лаборатор-ными, электрофизиологическими и иммунологическими данными.
  4. Курс плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы показал более выраженную эффективность у больных с дерматомиозитом и полимиозитом по сравнению с плазмаферезом, установленную на основании клинических, биохимических и иммунологических параметров оценки.
  5. Определены показания к применению эфферентной терапии у пациентов с иммунозависимыми воспалительными миопатиями и предложена схема выбора метода терапии в зависимости от степени тяжести и остроты течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Диагностика дерматомиозита и полимиозита, определение клинической формы заболевания основываются на следующих диагностических критериях: клинической картине заболевания (воспалительный синдром, синдром поражения мышц с преимущественным вовлечением проксимальных групп мышц, атрофии, мышечно-сухожильные ретракции, миалгии, поражение кожи при дерматомиозите, системные проявления), биохимических показателях (повышение показателей креатинкиназы и лактатдегидрогеназы, при хроническом течении возможны нормальные значения), миопатических изменениях по данным электромиографии (ПДЕ короткой продолжительности, низкоамплитудные), гистологических признаках воспалительного процесса по данным мышечной биопсии.
  2. В качестве критериев тяжести и остроты патологического процесса, а также для выбора адекватной терапевтической тактики целесообразно использовать наряду с клинико-неврологическим данными дополнительные диагностические критерии: уровень активности креатинкиназы, степень выраженности спонтанной активности при ЭМГ и показатели иммунологического исследования (уровень Т-лимфоцитов и их субпопуляций, количество В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, Jg G, уровень синтеза про- и противовоспалительных цитокинов).
  3. Медикаментозную терапию проводят при наличии иммунозависимой воспалительной миопатии, установленной согласно критериям диагностики. Показаниями к проведению комплексной терапии с курсом плазмафереза являются: острая фаза заболевания с выраженной клинико-лабораторной активностью, низкая эффективность медикаментозной терапии, наличие осложнений иммуносупрессивной терапии. Плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы проводят в тех же случаях, что плазмаферез, а также при наличии активного воспалительного процесса с повышенными показателями гуморального иммунного ответа.
  4. Оптимальный курс плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы при дерматомиозите или полимиозите составляет 4 процедуры, с общим объемом плазмоэксфузии 2,5-3 объема циркулирующей плазмы за курс, клинико-лабораторный контроль проводится до начала терапии и через 1 месяц после курса эфферентной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Карпцова Е.В. Перспективы применения методов эфферентной терапии в комплексном лечении иммуноопосредованных нервно-мышечных заболеваний / Е.В. Карпцова, Т.М. Алексеева, К.Я. Гуревич, Н.М. Жулев, Л.А. Сайкова // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга, 27-28 ноября 2003 г., Санкт-Петербург. – СПб., 2003. – С.165-166.
  2. Алексеева Т.М. Применение препарата нейромидин (америдин) в лечении нервно-мышечных заболеваний / Т.М. Алексеева, Н.М. Жулев, Л.А. Сайкова, Е.В. Карпцова // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга, 27-28 ноября 2003 г., Санкт-Петербург. – СПб., 2003. – СПб., 2003.– С.156
  3. Гуревич К.Я. Возможности эфферентной терапии в лечении идиопатических воспалительных миопатий / К.Я. Гуревич, Н.М. Жулев, Т.М. Алексеева, В.Ф. Серков, М.Н. Никитина, Е.В. Карпцова // Нефрологический семинар 2004: Сб. тр. XII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 15-18 июня 2004 г., Санкт-Петербург. – СПб., 2004. – С.4-5.
  4. Карпцова Е.В. Особенности диагностики и лечения болевого синдрома при воспалительных идиопатических миопатиях в пожилом возрасте / Е.В. Карпцова, Т.М. Алексеева, Л.А. Сайкова, Н.М. Жулев, К.Я. Гуревич // Болевой синдром в гериартрической практике (клиника, диагностика, лечение): Сб. науч. тр. науч.-практ. конф., 9-10 декабря 2004 г., Санкт-Петербург / Под ред. проф. А.Л. Арьева.– СПб., 2004. – С.142-143.
  5. Шабашова Н.В. Иммунокорригирующая терапия бестимом при идиопатических воспалительных миопатиях: XIII Всерос. конф. “Нейроиммунология”: науч.- практ. конф. неврологов 24-27 мая 2004 г., Санкт-Петербург / Н.В. Шабашова, Т.М. Алексеева, Е.В. Фролова, Н.М. Жулев, Л.А. Сайкова, Е.В. Карпцова // Нейроиммунология. – 2004. – Т.II. – №2. – С.115.
  6. Карпцова Е.В. Клинико-патогенетические критерии и терапия идиопатических воспалительных миопатий / Е.В. Карпцова, Т.М. Алексеева, Н.М. Жулев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тез. к науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2005. – С.470-472.
  7. Жулев Н.М. Динамика клинико-иммунологических показателей в процессе комплексного лечения пациентов с дерматомиозитом и полимиозитом: XIV Всерос. конф.
    Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»