WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

В группе собственных наблюдений были применены современные критерии диагностики идиопатических воспалительных миопатий Dalakas M.C. (2001). При изучении эффективности лечения в группе комплексной терапии с эфферентными методами лечения включались только пациенты с достоверным и вероятным диагнозом дерматомиозита или полимиозита.

Для достоверного дерматомиозита необходимо наличие в клинической картине мышечной слабости проксимальных групп мышц, характерной сыпи, повышения мышечных ферментов (или нормальный уровень при хроническом течении), миопатические изменения по ЭМГ (ПДЕ короткой продолжительности, низкоамплитудные, полифазные, высокая спонтанная активность с потенциалами фибрилляций, положительными острыми волнами) и обнаружение воспалительных инфильтратов при мышечной биопсии преимущественно периваскулярно.

Достоверный полимиозит предполагает также мышечную слабость преимущественно в проксимальных мышцах, миопатические изменения по ЭМГ, повышение уровня ферментов мышечной ткани в 50 раз (или нормальные показатели), при мышечной биопсии выявляются инфильтраты эндомизиально в фасции мышечных волокон, участки некроза и повышение количества соединительной ткани. Вероятный полимиозит имеет теже критерии, что и достоверный ПМ, только при биопсии выявляются неспецифические изменения без признаков первичного воспаления. Из 59 человек дерматомиозит выявлен у 8 больных, а полимиозит у 51 пациента. У 8 пациентов (13,5%) диагностирован достоверный дерматомиозит, у 38 пациентов (64,4%) достоверный полимиозит и у 13 (22,1%) вероятный полимиозит.

Клинико-неврологический метод включал исследование мышечной системы, неврологический осмотр для определения наличия и степени поражения центральной и периферической нервной системы. Сила мышц (однократное максимальное произвольное усилие) оценивалась по пятибалльной шкале, где 1 балл – имеются минимальные движения в мышце, но вес конечности больной не удерживает; 2 балла – больной удерживает вес конечности; 3 балла – больной удерживает вес конечности и сопротивляется усилиям изменить ее положение, но сопротивление незначительно; 4 балла – больной хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы; 5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого (Szobor A., 1976).

Иммунологическое исследование. Изучались субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD16, CD4/CD8) в лимфоцитотоксическом тесте с двойной иммунофлюоресцентной меткой при использовании моноклональных антител; функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов (HCT спонтанный и HCT активированный); иммуноглобулины класса A, M, G методом радиальной диффузии в геле по Манчини; циркулирующие иммунные комплексы методом приципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля; - и -интерферон, провоспалительные цитокины (интерлейкин-8, ФНО-) и противовоспалительный цитокин (интерлейкин-4) методом твердофазного иммуноферментного анализа с моноклональными антителами (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998).

Электрофизиологические исследования. Использовался метод игольчатой электромиографии с анализом потенциалов двигательных единиц и методика стимуляционной электронейрографии с анализом параметров М-ответов и определением скорости прохождения импульсов по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов. Классическая игольчатая электромиография (ЭМГ) проводилась на нейромиографе Viking Quest (Nicolet Biomedical – USA) с использованием программы количественного анализа потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и включала в себя изучение спонтанной активности мышечных волокон и состояния двигательных единиц (Гидиков А.А., 1975; Buchthal F., Schmаlbruch H., 1980).

Биохимический метод. Наиболее показательным ферментом воспалительного процесса при ДМ и ПМ является креатинкиназа (КК). Проводилось изучение уровней КК и ЛДГ (лактатдегидрогеназы) в сыворотке пациентов до и после терапии спектрофотометрическим методом.

Морфологический метод. Мышечная биопсия является одним из тестов при постановке диагноза дермато- и полимиозита с целью исключения других нервно-мышечных заболеваний и определения тяжести вовлечения мышечной системы. Для биопсии выбирались мышцы со средней степенью поражения без тяжелой степени снижения мышечной силы. В основном исследовались дельтовидные, двухглавые мышцы плеч, четырехглавые мышцы бедра и икроножные мышцы. Материал окрашивался гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и проводилось микроскопическое исследование. Однако, биопсия не всегда дает точные результаты в связи с неравномерностью поражения отдельных участков мышцы.

Статистический метод. В исследовании для статистического анализа использовались пакет прикладных программ Statistica for Windows 6.0. В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по Uкритерию Манна-Уитни; оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона; оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Пирсона R.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В отношении клинико-неврологических данных у исследованных пациентов выделены основные симптомокомплексы характерные для дерматомиозита и полимиозита: синдром поражения мышц, синдром поражения кожи и подкожной клетчатки, неврологический синдром, синдром поражения внутренних органов, воспалительный синдром.

Синдром поражения мышц у больных ДМ и ПМ в исследованной группе представлен мышечной слабостью, утомляемостью, атрофиями и ретракциями мышц, миалгиями. Из 134 пациентов у 115 (85,8%) выявлялись парезы различной степени вараженности. Мышечный синдром при ДМ и ПМ имел следующие особенности: поражались преимущественно мышцы плечевого и тазового поясов, проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, дистальных отделов рук. Мышечная сила в различных мышечных группах была снижена неравномерно. Наиболее пораженными были мышцы шеи, преимущественно сгибательная группа, затем мышцы плечевого пояса и проксимальных отделов рук (верхняя порция трапециевидной, дельтовидная, передняя зубчатая мышцы, наружные ротаторы плеч). В дистальных отделах верхних конечностей снижение силы чаще определялось в экстензорах, абдукторах и аддукторах пальцев. В области тазового пояса мышечная сила была снижена в сгибателях, наружных ротаторах и абдукторах бедра.

Из всего числа больных (134) гипотрофии и атрофии мышц различной степени выявлялись в большинстве случаев – у 125 человек (93,3%). Мышечные атрофии развивались в области плечевого пояса, проксимальных отделах рук и ног, дистальных мышцах рук. Патологическая мышечная утомляемость псевдомиастенического типа выявлялась у 45 (33,6%) больных. Мышечно-сухожильные ретракции наблюдались у 128 пациентов (95,5%) в основном распространенного характера. Характерными для ДМ и ПМ являлись ретракции флексорно-аддукторно-ротаторного типа у 55 больных (41,0%). Миалгии диффузного характера выявлялись у 102 пациентов (76,1%), как спонтанные при движениях или ходьбе, так и выявляемые при пальпации.

Поражение центральной нервной системы в виде рефлекторно-пирамидного синдрома выявлено у 71 (52,9%) больного, из которых у 34 (25,4%) сочеталось с симптомами поражения черепно-мозговых нервов. К признакам поражения периферической нервной системы относилось снижение поверхностной чувствительности, реже гиперестезия с гиперпатией.

Воспалительный синдром включал лихорадку, общую слабость, снижение аппетита у 59 (44%) больных. Висцеральные проявления ДМ и ПМ обнаруживались в виде изменений в сердечно-сосудистой системе (нарушение атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипертензия) и в легких в виде пневмофиброза. Синдром поражения кожи и подкожной клетчатки был характерен для дерматомиозита. Острая эритема в виде ярко-красного или лилового цвета гиперемии кожи (гелиотропная эритема) на открытых частях тела выявлялась у 14 пациентов с ДМ. Характер гиперемии – диффузная, сливная или в виде пятен, с элементами шелушения и десквамацией эпидермиса. По локализации кожные изменения обнаруживались на лице в виде “бабочки”, периорбитально, в области носа, лба, шек, передней поверхности грудной клетки, на разгибательных поверхностях суставов. Наличие смешанного артериально-венозного характера воспаления кожи подтверждает сине-фиолетовый оттенок гиперемии. Отечность подкожно-жировой клетчатки наблюдалась на лице, проксимальных и дистальных отделах конечностей.

Эффективность различных вариантов лечения изучалась у 134 больных с идиопатическими воспалительными миопатиями. Методы экстракорпоральной гемокоррекции применялись в группе пациентов из 59 человек в сочетании со специфической (кортикостероиды, цитостатические препараты) или с неспецифической медикаментозной терапией в зависимости от показаний (сосудистая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, метаболическая и др.).

Стандартный метод эфферентной терапии в виде плазмафереза (ПФ) применялся у 34 человек. Операции плазмафереза проводились курсом из 3-4 сеансов с интервалом 1-2 суток. За одну процедуру в среднем удалялось от 650 до 800 мл плазмы крови, что за курс составляло 2400-2500 мл. Удаленная плазма замещалась растворами кристаллоидов.

Плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы (ПО+КСОП) был применен у 25 пациентов с ИВМ. В этой группе курс составлял в среднем 4 операции через 1-2 суток. Общий объем плазмоэксфузии за курс из 4 операций составлял 2,5-3 объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Первая операция проводилась по методике аппаратного плазмафереза и удалялось 30-40% плазмы от ОЦП с возмещением официнальными растворами кристаллоидов. Криосорбционная обработка полученной плазмы заключалась в замораживании при – 200 С в течении суток и затем размороженная плазма перфузировалась через колонку с гемосорбентом и использовалась для плазмозамещения. При второй операции плазмообмена объем плазмоэксфузии был равен 50-70% ОЦП и возмещался криосорбированной плазмой 1:3. Полученную плазму также экстракорпорально модифицировали и далее при 3 и 4 операциях плазмообмена удаляли до 90% ОЦП. В данном исследовании был впервые опробирован способ лечения идиопатических воспалительных миопатий путем плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы.

Эффективность экстракорпоральной гемокоррекции изучалась путем сравнения клинико-неврологических, биохимических, электромиографических и иммунологических данных между группой больных с плазмаферезом и группой больных с плазмообменом и криосорбционной обработкой плазмы. Проводилось сравнение всех показателей группы эфферентной терапии с группой из 75 больных с ИЗВМ, которые получали только медикаментозную терапию.

Изучение характера течения заболевания в процессе терапии показало, что в группе комплексной эфферентной и медикаментозной терапии наблюдалась тенденция к переходу острого и подострого процесса в хроническую стадию раньше, чем при медикаментозной терапии. Изменение варианта течения заболевания в группе эфферентной терапии (59 пациентов) проявлялось в увеличении числа больных с хронических течением в стадии ремиссии.

В группе с эфферентной терапией 16 пациентов принимали кортикостероиды по дробно-прерывистой схеме, 2 человека цитостатические препараты и 1 пациентка начала курс плазмафереза на фоне преднизолона и азатиоприна. Остальные 40 больных проходили курс плазмафереза или плазмообмена в сочетании с неспецифической медикаментозной терапией. В группе плазмафе-реза у одной больной после курса ПФ стало возможным отменить азатиоприн и снизить первоначальную дозу метилпреднизолона при стабильной положительной клинической динамике. В той же группе из 34 человек (ПФ) двум пациенткам с острым течением воспалительной миопатии потребовалось назначение последующего курса метипреда, а в группе 25 человек (ПО+КСОП) только одной больной с тяжелым течением возникла необходимость начать прием кортикостероидов.

Сравнение клинико-неврологической картины до начала терапии и после лечения в течение месяца и в дальнейшем спустя 6 месяцев показало положительную динамику в отношении кожного синдрома, мышечного синдрома и некоторых неврологических синдромов. В отношении кожных проявлений при дерматомиозите (14 пациентов) наблюдалось уменьшение степени гиперемии и отека в 10 случаях до полного исчезновения эритемы. При тяжелом и остром течении сохранялся кожный синдром после плазмафереза или плазмообмена с КСОП у 4 пациентов.

Ведущим клиническим признаком полимиозита и дерматомиозита является поражение мышц, были подробно проанализирована динамика парезов в различных мышечных группах, атрофии и болевого синдрома. Изучение мышечных атрофий как составляющей мышечного синдрома показало, что наибольший процент этих проявлений наблюдался в проксимальных мышцах верхних конечностей у 40 (30,5%) пациентов или в обоих поясах конечностей у 43 (32,2%) пациентов до лечения и оставался практически без изменений после терапии. Наблюдалась динамика изменений от диффузных болей во всех группах мышц к локальным миалгиям с перераспределением по отдельным группам мышц. Статистически достоверных различий показателей по группам не выявлено, поэтому можно говорить о тенденции к уменьшению распространенности миалгий во всех группах и несколько более выраженной в группе плазмообмена с КСОП.

Увеличение мышечной силы в пределах 1 балла и более является признаком эффективности изучаемого метода лечения согласно рекомендациям протоколов по иммуномодулирующим методам лечения дерматомиозита и полимиозита (Choy E.H., Winer J. et al., 2001). Статистически достоверное (p < 0,05) увеличение мышечной силы наблюдалось в проксимальных и дистальных мышцах рук, проксимальных мышцах ног одинаково при ПФ и ПО с КСОП, а также сгибателях и разгибателях шеи в группе с плазмообменом. В группе МТ статистически значимое различие наблюдалось до и после лечения только в отношении увеличения силы в проксимальных мышцах рук. Положительная клинико-неврологическая динамика при применении эфферентных методов лечения в отношении мышечного синдрома и кожных проявлений позволяет говорить об эффективности экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии дерматомиозита и полимиозита.

Измерение уровня креатинкиназы и лактатдегидрогеназы проводилось в рамках данного исследования до и после лечения (табл.2). У ряда пациентов КК и ЛДГ измерялось после каждой операции экстракорпоральной гемокоррекции в процессе терапии.

Таблица 2

Динамика уровней ферментов сыворотки в процессе эфферентной терапии, M±m

Показатели сыворотки крови

Вариант лечения

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»