WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КАРПЦОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ИММУНОЗАВИСИМЫХ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ МИОПАТИЙ

14.00.13 – нервные болезни

14.00.16 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре невропатологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Научные руководители:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Жулев Николай Михайлович

доктор медицинских наук профессор Гуревич Константин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Скрипченко Наталья Викторовна

зам. директора по научной работе ФГУ НИИ детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук профессор Зайчик Альберт Шмульевич

директор НИИ эндокринологии ГОУ ДПО “СПб МАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Защита диссертации состоится “__”__________2007 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан “__”_______2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Иммунозависимые воспалительные миопатии (ИЗВМ) – это группа аутоиммунных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры. Основными представителями ИЗВМ являются дерматомиозит (ДМ) и полимиозит (ПМ), которые представлены в данном исследовании. ИЗВМ характеризуются наличием проксимальной слабости мышц, вовлечением кожи с типичным поражением при ДМ, поражением центральной и периферической нервной системы, а также системными проявлениями (Насонов Е.Л., Гусева Н.Г, Штутман В.З., 1997; Dalakas M.С., 2004; Briani C. et al., 2006).

Наряду с термином иммунозависимые воспалительные миопатии, существует определение группы заболеваний - идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ). Идиопатические воспалительные миопатии включают следующие заболевания – дерматомиозит, полимиозит, миозит с тельцами включений, эозинофильный миозит, гигантоклеточный миозит, очаговый (фокальный) миозит, полимиозит в ассоциации с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, системной склеродермией (Spencer R.T., 1999; Леманн-Хорн Ф., 2005).

Ведущая роль в патогенезе этой группы заболеваний принадлежит иммунопатологическим механизмам с участием как иммуноглобулин-опосредованного и клеточно-опосредованного иммунитета (Dalakas M., 1999, 2001; Алексеева Т.М., Сайкова Л.А., 2000). Однозначных представлений о нарушениях конкретных механизмов иммунореактивности на сегодняшний день нет. Практическое применение и значимость в клинической практике современных диагностических критериев полимиозита и дерматомиозита остаются мало изученными.

В настоящее время возможности патогенетической терапии окончательно не определены. По данным литературы существует два направления в терапии воспалительных миопатий – иммуносупрессивные средства, включающие кортикостероидные препараты, цитостатические средства и иммуномодулирующая терапия, предполагающая применение препаратов интерферона, внутривенного иммуноглобулина и различных методов экстракорпоральной гемокоррекции (Choy E.H., 2002).

Изучение патогенетической диагностики и разработка комплексной терапии идиопатических воспалительных миопатий является традиционным научным направлением кафедры невропатологии им. акад. С.Н. Давиденкова СПб МАПО. Методы экстракорпоральной гемокоррекции или эфферентная терапия при воспалительных миопатиях применяются в течение последних нескольких десятилетий с положительным эффектом (Власенко А.Н., 1995; Dau P. et al, 1987; Leff R.L. et al., 1993). Однако, существуют и противоположные данные - в некоторых работах результаты плазмафереза у стероидо-резистентных больных сравнимы с ложным аферезом (Miller F.W. et al., 1992). По данным литературы исследований по применению плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы для лечения воспалительных миопатий ранее не проводилось.

Все выше представленные аспекты проблемы позволяют считать тему исследования актуальной. Изучение вопросов патогенетической диагностики и терапии идиопатических воспалительных миопатий продолжает и дополняет ранее проводимые исследования кафедры невропатологии СПб МАПО.

Цель исследования. Обоснование и оценка комплексной патогенетической терапии дерматомиозита и полимиозита с включением методов эфферентной терапии в виде плазмафереза и плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы.

Задачи исследования.

  1. Установить целесообразность применения диагностических критериев дерматомиозита и полимиозита с использованием клинико-неврологического, биохимического, иммунологического, электрофизиологического и морфологического исследования.
  2. Определить соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, показателей клеточного и гуморального иммунитета при дерматомиозите и полимиозите.
  3. Оценить эффективность плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы и плазмафереза в комплексной терапии иммунозависимых воспалительных миопатий.
  4. Сравнить эффективность комплексной медикаментозной в сочетании с эфферентной и медикаментозной терапии при лечении пациентов с дермато- и полимиозитом.

Научная новизна исследования. Выявлено диагностическое значение следующих иммунологических показателей при иммунозависимых воспалительных миопатиях – снижение уровня продукции -интерферона и -интерферона, повышение продукции провоспалительных (интерлейкина-8, фактора некроза опухоли-) и противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4).

Установлены показания к применению эфферентных методов лечения (плазмафереза, плазмообмена с криоплазмосорбцией) в комплексной терапии дерматомиозита и полимиозита в зависимости от формы и течения заболевания. Обосновано применение способа лечения дермато- и полимиозита путем применения плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы. Показана эффективность нового метода на основании клинико-неврологических, иммунологических, биохимических и электрофизиологических критериев (патент на изобретение № 2277938 от 20.06.2006 г.).

Практическая значимость. Дана сравнительная оценка эффективности различных методов эфферентной терапии при дермато- и полимиозите. Предложены показания и методика эфферентной терапии, основанные на динамике клинических, иммунологических и электрофизиологических показателей с учетом катамнестических данных.

Обоснован и введен в практику плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы в сочетании с иммуносупрессивной терапией при иммунозависимых воспалительных миопатиях.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Использование клинико-неврологических, биохимических, морфологических, электрофизиологических и иммунологических критериев диагностики является необходимым при постановке диагноза дерматомиозита и полимиозита, определении тяжести и остроты заболевания.
  2. Иммунологическое исследование при диагностике ИЗВМ выявляет изменение соотношения показателей клеточного и гуморального иммунитета и позволяет выбрать патогенетически обоснованный метод терапии.
  3. Применение плазмафереза и плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы в комплексной терапии улучшает клинико-лабораторные показатели при дерматомиозите и полимиозите.
  4. Наиболее эффективной при дерматомиозите и полимиозите является комплексная медикаментозная и эфферентная терапия с применением плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы.

Вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно определены цель и задачи исследования, проведено обследование и лечение 59 пациентов, клинико-неврологическое, биохимическое, иммунологическое, электрофизиологическое исследования пациентов, статистическая обработка данных. Самостоятельно выполнен анализ результатов и на их основании сделаны выводы.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 в научно-теоретическом журнале, рецензируемом ВАК РФ, 1 статья в научно-практическом журнале и 8 в сборниках международных и всероссийских конференций. Получен патент на изобретение (№ 2277938 от 20.06.2006 г.).

Апробация работы. Материалы исследования доложены на семинаре по эфферентной терапии в рамках XII (2004 г.) и XIII (2005 г.) ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в лечебно-диагностическом процессе клиники неврологии СПб МАПО и в педагогическом процессе кафедры невропатологии им. акад. С.Н. Давиденкова СПб МАПО.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 40 российских и 201 иностранных источников, иллюстрирована 14 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование включало 134 пациента с идиопатическими воспалительными миопатиями и проводилось на базе клиники неврологии СПб МАПО. Курсы эфферентной терапии пациенты проходили в отделении гравитационной хирургии крови Городского центра гемокоррекции больницы №12.

Возраст больных находился в пределах от 19 до 73 лет и средний возраст во всех исследуемых группах составил 47,9±11,6 года (M±). Из 134 человек было 83,1 % женщин (111 человек) и 16,9% мужчин (23 человека), что составило 4:1. Для аутоиммунной патологии характерно преобладание женщин в соотношении 3:1 и более по данным литературы (Догель Л.В., 1975; Соловьева Л.П., 1980; Dalakas M.C., 2001). Изучение возраста пациентов выявило, что пик заболеваемости ИЗВМ наблюдался от 50 до 55 лет у женщин.

Пациенты были разделены по варианту терапии на две основные группы – медикаментозную терапию (МТ) получали 75 человек и эфферентную терапию в сочетании с медикаментозной прошли 59 пациентов. Группа комплексного лечения включала две подгруппы по варианту эфферентной терапии: 34 пациентам проводился курс плазмафереза (МТ+ПФ) и 25 - плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы (МТ+ПО с КСОП). Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрастным показателям, полу, диагнозу, клинической форме, длительности заболевания, течению, степени тяжести, основным клиническим синдромам и сопутствующим заболеваниям.

Согласно клинической систематизации Л.В. Догель (1973) с дополнениями Л.А. Сайковой (1993) выделяют дерматомиозит и 6 форм полимиозита: дерматомиозит Вагнера-Унферрихта, псевдомиопатическую, псевдомиастеническую, псевдоамиотрофическую, миосклеротическую, миалгическую форму полимиозита и форму с синдромом Мак-Ардля. Среди обследованных больных (134 человека) преобладали пациенты с миалгической 41,8% (56) и псевдомиопатической формой полимиозита 32,1 % (43). Дерматомиозит Вагнера-Унферрихта наблюдался в 14 случаях (10,4 %), а псевдомиастеническая форма - у 9,7% (13) пациентов. К редким вариантам полимиозита относились псевдоамиотрофическая, миосклеротическая и форма Мак-Ардля. В таблице 1 представлены данные по формам заболевания в группах обследованных пациентов.

Таблица 1

Сравнение групп пациентов по клиническим формам ИЗВМ

Клинические формы ИЗВМ (кол-во пациентов и %)

I группа

МТ+ПФ

n=34

II группа

МТ+ПО с КСОП

n=25

III группа

МТ

n=75

Миалгическая

13 (38,3%)

10 (40,0%)

33 (44,0%)

Псевдомиопатическая

11 (32,4)

8 (32,0%)

24 (32,0%)

Псевдомиастеническая

4 (11,7%)

2 (8%)

7 (9,3%)

Форма Вагнера-Унферрихта

4 (11,7%)

4 (16,0%)

6 (8,0 %)

Псевдоамиотрофическая

2 (5,9%)

1 (4,0%)

2 (2,7%)

Форма Мак-Ардля

-

-

2 (2,7%)

Миосклеротическая

-

-

1 (1,3%)

Примечание: в таблице уровень значимости различий показателей между I и II группами обозначается символом * - p < 0,05, уровень значимости различий показателей между I и III группами **- p < 0,05, уровень значимости различий показателей между II и III группами *** -p < 0,05.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»