WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

При анализе заболеваний, выявляемых у больных НАЖБП, особое внимание уделялось проявлениям метаболического синдрома. Ожирение выявлено у 61,9 % больных, в т.ч. у 32,4 % — 1 степени, у 22,3 % — 2 степени, у 7,1 % — 3 степени. У 38,1 % — диагностирована избыточная масса тела. СЖО больных составило в среднем 32,3±0,7 %, у всех наблюдали абдоминальный тип распределения жира. Согласно данным V. Ratziu и соавт. (2000), G. Marchesini и соавт. (2001), C. Day, S. Saksena (2002), развитие НАЖБП связано с абдоминальным ожирением. АГ обнаружена у 79,1 % больных. У 21,6 % больных выявлены нарушения углеводного обмена: СД 2 типа (у 18,0 %), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (у 0,7 %), гипергликемия натощак (у 2,9 %). Это согласуется с данными Z. Younossi и соавт. (2004), T. Riley и соавт. (2006), выявившим нарушения углеводного обмена у 16–33 % больных НАЖБП и противоречит данным I. Powell и соавт. (1990), H. Pinto и соавт. (1996), H. Knobler и соавт. (1999), указывающим на большую распространенность (44–75 %) нарушений углеводного обмена у этих больных. Нарушение углеводного обмена при НАЖБП подтверждает общность патогенеза этих заболеваний у больных с МС. Низкую частоту выявления СД, НТГ в нашей работе можно объяснить тем, что наличие нарушений углеводного обмена не являлось основным критерием включения больных в исследование. Среди других заболеваний чаще выявлялись хронический гастрит (у 82 %), хронический панкреатит (у 78,4 %), ЖКБ (у 41,7 %), что согласуется с данными З. А. Бондарь, С. Д. Подымовой и соавт. (1970).

Анализ клинической картины показал неспецифичность жалоб при НАЖБП: диспепсию (у 77,7 %), астеновегетативный синдром (у 68,3 %), тяжесть в правом подреберье (у 43,2 %), умеренную ноющую боль в правом подреберье (у 36,7 %), что соответствует данным M. Rashid, E. A. Roberts (2000), S. Belentani и соавт. (2000), N. Agarwal, B. C. Sharma (2005). При пальпации живота у 36,0 % больных выявлена болезненность нижнего края печени, у 36,0 % — в проекции желчного пузыря. Гепатомегалия и спленомегалия обнаружены реже (у 37,4 % и у 1,4 %, соответственно), чем по данным E. Powell и соавт. (1990), I. Wanless и соавт. (1990), B. Bacon и соавт. (1994).

Анализ результатов лабораторных исследований. Наиболее частым и нередко единственным лабораторным признаком НАСГ было повышение активности АЛТ (у 23,0 %) и АСТ (у 15,1 %). Это противоречит данным П. О. Богомолова и соавт. (2004), А. О. Буеверова и соавт. (2005), согласно которым синдром цитолиза при НАЖБП выявляют у 50–90 % больных. Активность АЛТ составила 0,7±0,05 мкат/л (от 0,12 мкат/л до 5,38 мкат/л), АСТ — 0,6±0,04 мкат/л (от 0,12 мкат/л до 3,57 мкат/л), при этом у 20,1 % выявлено увеличение активности АЛТ и АСТ менее чем в 2 раза, что соответствует данным C. Matteoni и соавт. (1999), H. Knobler и соавт. (1999), G. Marchesini и соавт. (2001) и противоречит данным Z. Younossi и соавт. (1999), выявившим повышение активности трансаминаз в 15 раз. У больных, употреблявших алкоголь в прошлом (5 и более лет назад) в дозах, превышающих «безопасные», чаще выявляли повышение активности ферментов цитолиза, при этом средняя активность АЛТ и АСТ превысила норму (1,0±0,3 мкат/л и 0,8±0,2 мкат/л) (р<0,05). Кроме того, активность АЛТ была повышена у 84,2 % больных с отягощенной наследственностью по дислипидемии, ранней ИБС, нарушению мозгового кровообращения (р<0,05). Индекс де Ритиса превышал 1 лишь у 33,6 % больных, что согласуется с данными H. Knobler и соавт. (1999), G. Marchesini и соавт. (2001), Z. Younossi и соавт. (2004).

Повышение уровня общего билирубина установлено у 11,5 % больных (у 8,6 % — повышение менее чем в 2 раза). Средний уровень общего билирубина составил 18,3±2,1 мколь/л (от 5,0 мколь/л до 149,4 мколь/л). Это согласуется с данными A. Diehl и соавт. (1988), R. Lee (1989), B. Bacon и соавт. (1994), согласно которым гипербилирубинемия при НАЖБП выявляется у 12–17 % больных, уровень общего билирубина превышает норму не более чем в 1,5–2 раза.

Изменение в содержании липидов — преимущественно повышение уровня ТГ (у 67,6 %) и снижение уровня ХС ЛПВП (у 45,3 %) — соответствовало данным литературы (Day C., Saksena S., 2002; Younossi Z. et al., 2004; Riley T. et al., 2006). Уровень ТГ составил 1,9±0,1 ммоль/л (от 0,62 до 5,73 ммоль/л), ХС ЛПВП — 1,34±0,5 ммоль/л (от 0,62 до 2,58 ммоль/л). У 18,7 % больных был повышен уровень общего ХС, у 25,9 % — ХС ЛПНП. Средний уровень общего ХС составил 5,6±0,5 ммоль/л (от 3,4 до 8,5 ммоль/л), ХС ЛПНП — 3,4±0,2 ммоль/л (от 1,6 до 6,5 ммоль/л).

У 20,9 % больных выявлено повышение уровня глюкозы натощак, у 18,7 % — через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Анализ данных ультразвукового исследования печени. У 54,7 % больных выявлена гепатомегалия, у 59,0 % — неоднородная эхоструктура, у 33,1 % — дистальное затухание звука. У всех больных обнаружена гиперэхогенность печени, что согласуется с данными R. Halvorsen и соавт. (1982), C. Debaere и соавт. (1998). 1 и 2 степень стеатоза (по С. С. Бацкову, 1995) диагностированы у 46,8 % и 46,0 % больных, соответственно. Реже выявляли стеатоз 3 и 4 степени (у 5,8 % и 1,4 %, соответственно). У больных с отягощенной наследственностью по ожирению и СД 2 типа чаще обнаруживали неоднородную структуру печени (у 77,8 % и 87,9 %, соответственно) (р<0,05). При наличии отягощенной наследственности по СД 2 типа и ЖКБ чаще (у 66,6 % и 62,5 %, соответственно) выявляли 2 степень стеатоза; у больных, не имеющих отягощенной наследственности по этим заболеваниям, — 1 степень (у 50,0 % и 47,3 %, соответственно) (р<0,05). При наличии отягощенной наследственности по ЖКБ чаще обнаруживали гепатомегалию (у 70,0 %) (р<0,05). Выявление взаимосвязи между ультрасонографическими признаками стеатоза и отягощенной наследственностью по заболеваниям, входящим в МС, подтверждает то, что НАЖБП является одним из компонентов МС, в генезе которого играет роль генетический фактор (Pollex R.L. и Hegele R.A., 2006).

У больных, употребляющих алкоголь в минимальном количестве, неоднородную структуру печени выявляли реже, чем у больных, употребляющих алкоголь в низких дозах (53,1 % по сравнению с 85,7 %, р<0,05). Это согласуется с мнением R. Coates и соавт. (1986) о том, что даже незначительное употребление алкоголя (20 г/сут) может вести к развитию стеатоза печени, и противоречит мнению J. Dixon и соавт. (2001) полагающих, что умеренное употребление алкоголя снижает риск развития НАЖБП у больных с ожирением. У больных, употреблявших алкоголь в прошлом в дозах, превышающих рекомендованные ВОЗ, чаще, чем у больных ранее не злоупотреблявших алкоголем, выявляли выраженный стеатоз (3 и 4 степень) (25,0 % в сравнении с 5,9 %, р<0,05) и неоднородную структуру печени (85,7 % в сравнении с 53,1 %, р<0,05). Таким образом, употребление алкоголя даже в «безопасных» дозах и злоупотребление алкоголем в прошлом являются факторами риска прогрессирования НАЖБП.

Выявлена взаимосвязь между нутриционными показателями и ультразвуковыми признаками НАЖБП. Гепатомегалия была более характерна для больных с ожирением 1, 2 и 3 степени (67,4 %, 64,5 % и 70,0 %, соответственно), чем для больных с избыточной массой тела (36,8 %) (р<0,05). У больных с ОТ > 102 см (мужчины) и 88 см (женщины) чаще, чем у больных с меньшей ОТ, выявляли 2 и 3 степень стеатоза печени (53,0 % и 8,2 % по сравнению с 33,3 % и 7,4 %, р<0,05). У больных с ОТ < 102 см (мужчины) и 88 см (женщины) чаще обнаруживали 1 степень стеатоза (59,3 % по сравнению с 38,8 %, р<0,05). Таким образом, подтверждена роль абдоминального ожирения в развитии НАЖБП (Luyckx F. et al., 2000; Marchesini G. et al., 2001; Day C., Saksena S., 2002).

Выявлен больший уровень общего ХС (5,8±0,2 ммоль/л) у больных с гепатомегалией, чем у больных с нормальными размерами печени (5,3±0,3 ммоль/л) (р<0,05), что подчеркивает ведущую роль печени в обмене жиров. Возможно формирование «порочного круга» с нарастанием патологических процессов в печени при дислипидемии.

Анализ данных морфологического исследования. При гистологическом исследовании 27 биоптатов, помимо наличия стеатоза, выявили наличие некрозов и/или воспалительной инфильтрации, свидетельствующее о развитии стеатогепатита. Это противоречит данным B. Bacon и соавт. (1994), C. Matteoni и соавт. (1999), P. Marceau и соавт. (1999), указывающим на формирование стеатогепатита лишь в 15–28 % случаев НАЖБП. У 44,4 % больных диагностировали слабовыраженную степень активности воспаления в печени (Knodell R. G., 1981 в модификации Desmet V. J., 1994). Активность минимальной и умеренной степени установили в одинаковом проценте случаев (26 %), выраженную активность — у 3,7 % больных. Фиброз печени, преимущественно умеренной и слабой степени (по 48,1 %), выявили во всех случаях. Степень и стадию стеатогепатита оценивали по классификации E. Brunt (2000). У 51,9 % больных установили II степень стеатогепатита, у 48,1 % — I степень, больные с III степенью не обнаружены. Преобладали больные со II (у 63,0 %) и I (у 33,3 %) стадией, у 3,7 % — установлена III стадия, IV стадия (цирроз) — не выявлена. Наши результаты подтверждают мнение V. Ratziu и соавт. (2000), G. Marchesini и соавт. (2001), S. Xanthakos и соавт. (2006), о том, что НАЖБП протекает с умеренным фиброзом. Однако это противоречит данным E. Powell и соавт. (1990), C. Matteoni и соавт. (1999), J. Dixon и соавт. (2001), Z. Younossi и соавт. (2004), выявившим цирроз в 2–26 % случаев НАЖБП.

Взаимосвязь данных морфологического исследования с наличием отягощенной наследственности по заболеваниям входящим в МС, подчеркивает общность развития НАЖБП и МС. У больных с отягощенной наследственностью по АГ чаще выявляли II степень стеатогепатита (69,2 %), у больных, не имеющих отягощенной наследственности по АГ — I степень (85,7 %) (р<0,05). При наличии отягощенной наследственности по дислипидемии, ранней ИБС, нарушению мозгового кровообращения у 44,4 % больных установлена умеренная активность воспалительного процесса, у 11,1% — выраженная. При отсутствии подобной наследственности чаще диагностировали слабовыраженную активность воспаления (у 85,7 %), выраженной — не выявлено (р<0,05).

Тяжелый фиброз печени обнаруживали только у больных с холелитиазом, слабый фиброз — чаще у больных, не имеющих ЖКБ (у 58,3 %) (р<0,05). Эту взаимосвязь можно объяснить тем, что как формирование камней в желчевыводящих путях, так и увеличение фиброза печени чаще происходит при длительно существующих метаболических нарушениях. Фиброзированию печени может способствовать хроническое воспаление в билиарном тракте на фоне холелитиаза. Увеличение фиброза печени, сопровождающееся уменьшением массы гепатоцитов, может усугублять нарушение регуляции липидного обмена и способствовать развитию ЖКБ (Савельев В. С., 2006).

Выявлена взаимосвязь между нутриционными показателями и морфологической характеристикой НАЖБП. Среднее значение ИМТ у больных со II степенью стеатогепатита было выше (34,1±1,4 кг/м2), чем у больных с I степенью (28,3±1,0 кг/м2) (р<0,001). Вторая степень стеатогепатита выявлена лишь у больных (68,8 %) с ОТ > 102 см (мужчины) и 88 см (женщины) (р<0,05). Выраженность фиброза печени была прямо пропорциональна СЖО: при слабом фиброзе — 27,6±2,2 %, при умеренном фиброзе — 35,6±1,2 %, при тяжелом фиброзе — 39,0±1,3 % (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что при увеличении выраженности абдоминального ожирения усиливается повреждающее действие свободных жирных кислот на клеточные структуры и активизация процессов перекисного окисления липидов с последующим запуском процессов фиброзирования.

Уровень инсулина, С-пептида, лептина и показатель HOMA-IR, у больных НАЖБП. По мнению B. Dixon и соавт. (2001), G. Marchesini и соавт. (2001), E. Bugianesi и соавт. (2004) в основе патогенеза НАЖБП лежит инсулинорезистентность. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак определили у 29 больных, у 51,7 % — выявили его повышение. После нагрузки глюкозой уровень ИРИ определили у 20 больных, в 90 % случаев он был повышен. Средний уровень ИРИ натощак составил 17,3±1,5 МкМЕ/мл (от 2 МкМЕ/мл до 39,2 МкМЕ/мл), после нагрузки глюкозой — 55,3±6,5 МкМЕ/мл (от 10,1 МкМЕ/мл до 114,0 МкМЕ/мл). При повышенном уровне ИРИ натощак выявлено увеличение активности АЛТ и АСТ (1,1±0,3мкат/л и 0,8±0.2 мкат/л) (р<0,05), что согласуется с данными H. Knobler и соавт. (1999).

Уровень С-пептида определили натощак у 26 больных, после нагрузки глюкозой — у 18 больных. У 84,6 % больных уровень С-пептида натощак был повышен и составил в среднем 2,8±0,4 пг/мл (от 1,1 пг/мл до 11,5 пг/мл). После нагрузки глюкозой уровень С-пептида у всех больных был выше нормы (от 3,9 пг/мл до 45,2 пг/мл, в среднем 8,3±2,2 пг/мл). Это подтверждает мнение Ю. В. Зимина (1998), что определение уровня С-пептида, как критерия инсулинорезистентности, предпочтительней, чем определение уровня инсулина. У больных с повышенным уровнем С-пептида чаще выявляли стеатоз 2 и 3 степени (у 72,3 % и 18,2 %, соответственно). При нормальном уровне С-пептида чаще обнаруживали 1 степень стеатоза (у 75,0 %) (р<0,05). У 90,9 % больных с повышенным уровнем С-пептида наблюдали наличие гепатомегалии (р<0,001), Полученные результаты можно объяснить усилением липолиза при инсулинорезистентности с последующим накоплением липидов в печени.

При расчете показателя HOMA-IR натощак, выявлено его увеличение у 82,8 % больных, средняя величина составила 4,8±0,7 (от 0,4 до 19,3). После нагрузки глюкозой показатель HOMA-IR в 90,0 % случаев был повышенным (16,2±2,1). При слабом фиброзе или I стадии стеатогепатита средняя величина показателя HOMA-IR после нагрузки глюкозой составила 13,1±0,1, при умеренном фиброзе или II стадии — 20,6±0,2 (р<0,05). Это согласуется с мнением J. Dixon и соавт. (2001) и E. Bugianesi и соавт. (2004), о том, что инсулинорезистентность является основным фактором риска развития фиброза.

Уровень лептина сыворотки крови определили у 25 больных, у всех была выявлена гиперлептинемия: средний уровень составил 39,2±6,3 нг/мл (от 4,2 нг/мл до 132 нг/мл). Однако взаимосвязи гиперлептинемии с лабораторно-инструментальными данными, отражающими состояние печени, не выявлено. Вероятно, гиперлептинемия имеет значение в формировании стеатоза, дальнейшее нарастание уровня лептина не играет роли в развитии НАСГ.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»