WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ПЕТРОВА

Юлия Николаевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00.05 — внутренние болезни

14.00.03 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук доцент Назаренко Людмила Ивановна

доктор медицинских наук профессор Гаспарян Элина Грантовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович,

начальник 2-ой кафедры (терапии усовершенствования врачей) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

доктор медицинских наук профессор Красильникова Елена Ивановна,

профессор кафедры факультетской терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » 2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «____»____________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Последние годы неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) рассматривается как поражение печени в рамках «метаболического синдрома» (МС) (Богомолов П. О., Шульпекова Ю. О., 2004). Распространенность ее составляет 14–25 % от общей популяции (Powell E. E., 1990; Bellentani S. et al., 2000; Hamaguchi М. et al., 2005), при этом у 10% больных обнаруживаются гистологические признаки неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) (Marchesini G. et al., 2001; Neuschwander-Tetri B. A., Caldwell S. H., 2002; Harrison S. A., 2003). Предполагается, что ранее считавшееся доброкачественным заболевание в 2–26 % случаев приводит к развитию цирроза печени (Powell E. et al., 1990; Bacon B. et al., 1994; Matteoni C. et al., 1999; Knobler H. et al., 1999; Dixon J. et al., 2001; Younossi Z. et al., 2004). Факторы, определяющие прогноз течения НАЖБП, полностью не определены (Dam-Larsen S. et al., 2004). Уточняется роль инсулинорезистентности в прогрессировании патологического процесса (Dixon J. et al., 2001; Paradis V. et al. 2001; Bugianesi E. et al., 2004). В патогенезе метаболических нарушений большое значение придается избыточному синтезу лептина адипоцитами (Yaspelkis B. et al., 2001; Correia M. et al., 2002; Rahmouni K. et al., 2002), однако влияние лептина на развитие НАЖБП не достаточно изучено. Практически не исследовалась роль алиментарного фактора в развитии НАЖБП у человека, хотя в экспериментальных работах на животных показано влияние рациона с избытком жиров и насыщенных жирных кислот на формирование стеатоза печени (Brunt E. M. et al., 1999; Rinella M. E. et al., 2004; Varman T. Samuel et al., 2004; Hamaguchi М et al., 2005).

Цель исследования:

Изучить клинические проявления и лабораторно-инструментальные признаки неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

  1. Изучить клинические особенности и лабораторно-инструментальные признаки неалкогольной жировой болезни печени у больных с полным и неполным метаболическим синдромом.
  2. Установить взаимосвязь лабораторных и инструментальных характеристик неалкогольной жировой болезни печени с отдельными проявлениями метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия).
  3. Определить взаимосвязь между показателями инсулинорезистентности и лабораторно-инструментальными признаками поражения печени у больных с метаболическим синдромом.
  4. Изучить взаимосвязь между уровнем лептина сыворотки крови и показателями поражения печени у больных с метаболическим синдромом.
  5. Определить роль алиментарного фактора в развитии неалкогольной жировой болезни печени при метаболическом синдроме.
  6. Выявить факторы риска, способствующие неблагоприятному течению неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом.

Научная новизна. Получены новые данные о взаимосвязи инсулинорезистентности, некоторых проявлений метаболического синдрома (ожирение, гиперхолестеринемия) с развитием НАЖБП. Выявлено, что при НАЖБП наблюдается гиперлептинемия, но взаимосвязь между уровнем лептина и показателями поражения печени отсутствует. Определены факторы риска неблагоприятного течения НАЖБП при метаболическом синдроме: отягощенная наследственность по ожирению, сахарному диабету 2 типа, дислипидемии, ранней ИБС, нарушению мозгового кровообращения, артериальной гипертензии; наличие желчнокаменной болезни; употребление алкоголя в прошлом. Выявлены алиментарные факторы, способствующие развитию НАЖБП: избыточная энергетическая ценность рациона, увеличение потребления белков и жиров животного происхождения, снижение потребления витамина С и -каротина. Показано негативное влияние алкоголя, даже в низких дозах, на прогрессирование НАЖБП.

Практическая значимость. Уточнены методы выявления гиперинсулинизма и инсулинорезистентности у больных с НАЖБП при метаболическом синдроме. Выявленные факторы риска прогрессирования НАЖБП могут быть использованы для прогнозирования ее течения. Полученные данные о значении алиментарного фактора в развитии НАЖБП могут быть применены для разработки методов диетотерапии. Результаты, подтверждающие формирование неблагоприятного течения НАЖБП под влиянием даже низких доз алкоголя, могут быть использованы в рекомендациях по изменению образа жизни больными.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Выявлено отсутствие различий в клинических проявлениях, лабораторно-инструментальных признаках и морфологических характеристиках неалкогольной жировой болезни печени у больных с полным и неполным метаболическим синдромом. Степень стеатоза печени по данным УЗИ и активность воспалительных и фибротических процессов при морфологическом исследовании ассоциированы с выраженностью абдоминального ожирения.
  2. Существует прямая взаимосвязь между показателями, отражающими наличие инсулинорезистентности, и лабораторно-инструментальными признаками поражения печени. Наибольшую значимость в диагностике инсулинорезистентности у больных неалкогольной жировой болезнью печени имеет определение уровня С-пептида сыворотки крови и расчет показателя НОМА-IR.
  3. Гиперлептинемия, установленная у всех больных неалкогольной жировой болезнью печени, не отражает степень тяжести поражения печени у больных с метаболическим синдромом.
  4. Для больных неалкогольной жировой болезнью печени характерна избыточная энергетическая ценность рациона, в основном за счет белков и жиров животного происхождения, а также дефицит углеводов, витамина С и -каротина. Употребление алкоголя даже в низких дозах способствует неблагоприятному течению неалкогольной жировой болезни печени.

Внедрение результатов работы. Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс кафедры гастроэнтерологии и диетологии ГОУ ДПО «СПбМАПО», в лечебно-диагностическую и научно-исследовательскую работу ГУЗ «Городская больница №31» Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Апробация результатов. Результаты доложены на 9-ом Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2005), 8-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро — 2006» (С.-Петербург, 2006), межвузовской научно-практической конференции (С.-Петербург, 2007), 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро — 2007» (С.-Петербург, 2007).

Личный вклад автора в исследование. Автором непосредственно проведены клиническое обследование больных, пункционная биопсия печени с гистологической оценкой биоптатов, оценка энергетической ценности и химического состава фактического рациона питания больных, статистическая обработка и анализ полученного материала.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 статья в журнале «Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки»

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Литературный указатель содержит 293 источника: 21 — отечественных и 272— зарубежных. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 45 рисунками.

Материалы и методы исследования

Обследовано 139 больных с НАЖБП и признаками МС в возрасте от 19 до 80 лет (средний возраст — 50,17±1,02). Исключали больных, имеющих другие эндокринные заболевания, а также с вероятным или верифицированным токсическим, лекарственным, вирусным поражением печени. В зависимости от соответствия критериям Консенсуса Международного диабетического фонда (IDF) (Zimmet P. et al., 2005) больные были разделены на 2 группы: с «полным» и «неполным» МС. Оценивали наследственный анамнез, химический состав фактического рациона питания (на основании 7-дневных пищевых дневников), среднее употребление алкоголя (в алкогольных единицах ВОЗ) (Gil Lopez E. et al., 1995). При физикальном обследовании определяли нутриционный статус: рост, массу тела, окружность талии (ОТ), окружность бедер, толщину кожно-жировых складок. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) и содержание жира в организме (СЖО) (Durnin J. V., Womersley J., 1974). В сыворотке крови определяли активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень общего билирубина, общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), глюкозы. Иммуноферментным методом определяли уровень инсулина, С-пептида и лептина сыворотки крови. Для оценки степени выраженности компенсаторной гиперинсулинемии рассчитывали показатель HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) (Goodarzi M. et al., 2003). Проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатобилиарной системы с оценкой степени стеатоза печени по классификации С. С. Бацкова (1995). Пункционная биопсия печени с последующей гистологической оценкой биоптатов выполнена у 27 больных. Индекс гистологической активности и выраженность фиброза оценивали по классификации R. G. Кnodell (1981) в модификации V. J. Desmet (1994). Для оценки степени и стадии стеатогепатита использовали классификацию E. Brunt (2000). Статистическая обработка результатов выполнена на IBM PC Pentium при помощи пакета программ для статистической обработки данных “Statgrafics-3.0”, использованы стандартные методы параметрической и непараметрической статистики (t-критерий Стьюдента, -критерий Фишера, 2). За уровень достоверности принимали р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнительном анализе клинической картины, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных признаков НАЖБП у больных с полным и неполным МС статистически достоверных различий выявлено не было. Вероятно, НАЖБП развивается на ранних стадиях формирования МС, когда он характеризуется наличием одного или двух клинических проявлений инсулинорезистентности. Дальнейший анализ и статистическую обработку данных проводили в общем массиве.

Анализ анамнестических и клинических данных. 65,5 % больных составили женщины, 34,5 % — мужчины, что согласуется с данными о преобладании женщин среди больных НАЖБП (Diehl A. M. et al., 1988; Powell E. E. et al., 1990; Angulo P. et al., 1999) и противоречит исследованиям, в которых выявлено преобладание мужчин (Bacon B. et al., 1994; Marceau P. et al., 1999; Clark J. M. et al., 2002). У большинства больных выявлена отягощенная наследственность по заболеваниям, входящим в МС: артериальной гипертензии (АГ) (у 76,5 %), ожирению (у 66,9 %), дислипидемии, ранней ИБС, нарушению мозгового кровообращения (у 58,7 %), сахарному диабету (СД) 2 типа (у 32,2 %), желчнокаменной болезни (ЖКБ) (у 30,4 %). При оценке алкогольного анамнеза выявлено, что 43,2 % больных употребляли алкоголь в низких дозах, т.е. количестве, не превышавшем рекомендованных норм ВОЗ (менее 21 алк. ед./нед. — мужчины, менее 14 алк. ед./нед. — женщины), 56,8 % больных — в минимальных дозах (1–2 раза в год, 3–5 алк. ед. за один прием). Употребление алкоголя свыше 5 лет назад в количестве, превышающем нормы ВОЗ, отмечали 10,1 % больных.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»