WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Для изучения эффективности эндовидеохирургических пособий был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными травмами традиционным и эндовидеохирургическим способом. Хотя подобное сравнение в некоторой степени является условным из-за разной степени тяжести состояния пациентов и характера повреждения органов, все же материал исследования позволяет выделить сопоставимые группы пострадавших, проанализировать результаты их лечения и прийти к определенным выводам. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после травмы, степени тяжести кровопотери, а также по характеру сопутствующей патологии.

Эндовидеохирургическое пособие, как окончательный вид хирургического вмешательства, применено у 71, как один из этапов оперативного лечения – у 79 пострадавших. Частота использования этого способа, по мере накопления опыта, возрастала. Так, если в начале исследования подобные вмешательства были единичными, то в последние годы этот метод имеет твердые позиции в арсенале лечебных программ при данной категории пострадавших. При анализе результатов лечения пациентов с торакоабдоминальными травмами с разрывом диафрагмы, становится очевидным, что главными преимуществами эндовидеохирургического вмешательства являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты респираторных и гнойно-септических, в том числе и раневых, осложнений, а так же меньшая травматизация внутренних органов и снижение вероятности спайкообразования.

С целью изучения влияния доступа на частоту развития осложнений были анализированы результаты лечения 2 групп раненых, сопоставимых по полу, возрасту, характеру ранения и тяжести состояния. Группа пациентов, оперированных традиционным способом, составила 26 раненых, эндовидеохирургическим способом – 28. Всем пострадавшим выполнялась сопоставимая предоперационная подготовка и объем исследований. Антибактериальная терапия начиналась в ходе предоперационной подготовки, (применялись цефалоспорины третьего поколения или ципрофлоксацин) и, при необходимости, продолжалась, после операции. Всем пациентам оперативное пособие выполнялось в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза в течение 1 - 3 часов с момента поступления в стационар. Продолжительность каждого этапа видеоскопической операции, в среднем, составила 52 минут, традиционной – 78 минут.

Послеоперационные осложнения в группе пострадавших, оперированных видеоскопическим способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы также не наблюдались.

Всего осложнений после эндовидеохирургических вмешательств у этой группы пациентов наблюдались у 2 (6,9%) пациентов. После традиционных операций различные осложнения отмечались у 10 (38,5 %) пострадавших. У 2 из них были выполнены повторные оперативные вмешательства (по поводу абсцесса брюшной полости и эвентрации).

Для сравнительного анализа и статистической обработки выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика изменений лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде и основных биохимических параметров, а так же сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта, характер и частота развития послеоперационных осложнений и сроки нетрудоспособности.

Самым затратным этапом стационарного лечения пострадавших является продолжительность интенсивной терапии в реанимационном отделении. Так, если стоимость лечения пациента в хирургическом отделении составляет 254 рубля в сутки, то в реанимационном - она составляет 1550 рублей (согласно тарифам территориального фонда Санкт-Петербурга на 2005 год). Показанием к помещению пациентов в реанимационное отделение считали тяжесть состояния и кровопотери, необходимость нормализации функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем после наркозной депрессии, тяжесть самого оперативного вмешательства, тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся компрометацией функций различных органов и систем.

55,2% пациентов, оперированных лапароскопическим способом, были переведены в хирургическое отделение до 6 часов с момента их поступления в реанимационное отделение, 31% находились в этом отделении менее 12 часов и только 13,8% - от 12 до 24 часов. Общее количество койко-дней проведенных пациентами, оперированными лапароскопическим способом, в реанимационном отделении составил 29 дней (учитывая, что любое поступление пациента в реанимационное отделение, независимо от длительности нахождения, считается одним койко-днем). При традиционных операциях перевести пострадавших в профильные отделения до 6 часов не удалось; через 6-12 часов в хирургические отделения были переведены 15,4%, 12,5- 24 часов – 46,2%, 24,5 – 48 часов -23,1%. Более 48 часов в реанимационном отделении находились 15,4% пострадавших. Общее количество койко-дней, проведенных в реанимационном отделении пациентами, оперированными традиционным способом, составил 47. Реальные расходы на лечение в реанимационном отделении на 1 пациента, оперированного эндовидеохирургическим способом, составили 390 рублей, традиционным - 1752 рубля.

Длительность инфузионной терапии в группе пострадавших, оперированных традиционным способом, составила, в среднем, 4,5 дня. На полное энтеральное питание пациенты переводились на 3 - 5 сутки. Дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде сброса застойного содержимого по желудочному зонду, угнетения кишечной перистальтики в течение трех суток сохранялась у 16, четырех суток – у 3 и пяти суток и более – у 2 пострадавших.

При эндовидеохирургических вмешательствах длительность инфузионной терапии, в среднем, составил 2,5 дня. На полное энтеральное питание пострадавшие переводились на 2-3 сутки. Дисфункция желудочно-кишечного тракта на вторые сутки отмечалась у 6 и на третьи сутки - у 1 пациента. У подавляющегося большинства пострадавших не выявлено клинически значимой дисфункции желудочно-кишечного тракта. Следовательно, существенным фактором развития послеоперационного пареза кишечника, наряду с повреждениями внутренних органов, является травматичность применяемого доступа, т.е. тяжесть хирургической агрессии.

Продолжительность антибактериальной терапии обосновывалась на основании температурной реакции, динамики лейкоцитарной формулы, сохранения пареза кишечника и наличия различных послеоперационных, чаще всего – респираторных, осложнений. Продолжительность антибактериальной терапии при видеоскопических вмешательствах составила, в среднем 3,5 дня. При этом необходимость смены антибиотиков не возникала, и всем пациентам терапия была продолжена первоначально использованными антибиотиками. При традиционных вмешательствах сроки антибактериальной терапии, в среднем, составили 8,5 дня. У 7 пострадавших, в связи с неэффективностью применяемой терапии, были назначены дорогостоящие антибактериальные препараты из группы резерва.

Болевой синдром при эндовидеоскопических вмешательствах отмечался лишь в первые сутки и купировался введением растворов анальгина, тогда как во второй группе все больные в течение 1 - 2 суток получали наркотические аналгетики.

Температура более 380С. в течение 2 суток отмечено только у 4 пострадавших, оперированных эндовидеохирургическим способом, у остальных пациентов в течение 2 - 3 дней отмечались субфебрильные значения температуры. При традиционных вмешательствах температура выше 380С в течение 3 - 7 дней наблюдалась у 50 % пострадавших. Одними из критериев регресса воспалительного процесса в организме является нормализация параметров лейкоцитарной формулы и биохимических показателей. Исходные параметры лейкоцитарной формулы и некоторых биохимических показателей в обеих группах пострадавших не имели существенных различий. Однако динамика в анализах в послеоперационном периоде имела принципиальные различия. Это особенно отчетливо прослеживается на характере изменений лейкоцитарной формулы. Так в группе пациентов, оперированных видеоскопическим способом, прослеживается отчетливая положительная динамика и на 4 сутки количество лейкоцитов представлено нормальными величинами. Подобные же изменения прослеживаются и в лейкоцитарной формуле крови. На четвертые сутки в лейкоцитарной формуле отсутствуют незрелые формы лейкоцитов. Если содержание лимфоцитов при поступлении значительно ниже нормы то к 4 суткам они достигают нормальных величин, что определенным образом свидетельствует о нормализации функций иммунной системы. Общий белок крови, АЛТ, билирубин и креатинин на 4 сутки представлены нормальными величинами.

При традиционных вмешательствах динамика изменения этих параметров существенно различается. Так на 2 сутки отмечается статистически достоверный рост (р<0,05) как общего количества лейкоцитов (более чем на 3,5х109/л), так и незрелых форм, что свидетельствует о более высокой степени интоксикации. Отмечается значительное снижение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, как один из признаков проявления иммунодефицита. При этом и на 8 сутки уровень лимфоцитов не достигает нормальных величин. Выявляется угнетение функций печени, выражающееся в росте билирубина, АЛТ и снижении уровня общего белка. Наблюдается достоверное (р<0,05) повышение уровня креатинина, свидетельствующее о превалировании процессов катаболизма у этой группы пострадавших. Следовательно, на основании лабораторных данных, можно утверждать, что в послеоперационном периоде у пострадавших, оперированных традиционных способом, отмечается более выраженная интоксикация, угнетение функции иммунной системы. При прочих равных условиях это можно объяснить только существенно большей травматичностью доступа.

Средний срок стационарного лечения раненых после видеоскопических вмешательств составил 6,5 суток, в то время как после традиционных операций - 10,5.

Таким образом, видеоскопические вмешательства при закрытой травме груди и живота с разрывом диафрагмы, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичности этого пособия, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период; количество послеоперационных осложнений снижается в 5 раз. Материальные затраты на лечение пострадавших значительно ниже при эндовидеохирургических вмешательствах. Кроме того, сроки социальной медицинской реабилитации пациентов, оперированных видеоскопическим способом, в 2 раза меньше, нежели в группе пострадавших, подвергшихся традиционным вмешательствам.

Выводы:

1. Частота разрывов диафрагмы среди пострадавших с закрытой травмой груди и/или живота составляет 8,8%.

2. Оптимальный диагностический алгоритм при разрыве диафрагмы подразумевает выполнение рентгенографии грудной клетки и живота, ультразвукового исследования органов груди и живота а также торако- и лапароскопии. Чувствительность торакоскопии при разрыве диафрагмы составляет 100%.

3. Видеоторакоскопия показана при отсутствии тотального и субтотального гемоторакса, а также повреждения крупных сосудов. Показанием к лапароскопии является разрыв диафрагмы, выявленный при торакоскопии, а также наличие жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, при удовлетворительных параметрах гемодинамики.

4. Эндовидеохирургические операции возможны при линейных разрывах диафрагмы 1-3 степени тяжести и звездчатых разрывах 1 -2 степени тяжести. Эндовидеохирургические пособия при разрыве диафрагмы позволяют выполнить вмешательства на диафрагме и органах обеих серозных полостей у 38,2% пострадавших или как один из этапов на органах груди или живота - у 41,5% пациентов, которые являются окончательными видами хирургического пособия.

5. При пластике местными тканями больших разрывов диафрагмы сложной формы сокращается ее экскурсия. Применение синтетической сетки для пластики этих дефектов без натяжения тканей диафрагмы позволяет исключить ограничение экскурсии.

6. Эндовидеохирургические пособия при разрыве диафрагмы позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений в 5 раз, сократить сроки медицинской реабилитации – в 2 раза.

Практические рекомендации

1. При закрытой травме груди и живота, осложненных гемопневмотораксом и отсутствии противопоказаний выполнение торакоскопии позволяет объективизировать повреждения органов грудной клетки и диафрагмы. Перед выполнением торако- или лапароскопии при таком характере повреждения следует дренировать соответствующую плевральную полость.

2. Ушивание разрывов правой половины диафрагмы, особенно задненижних отделов удобнее выполнять со стороны плевральной полости. При разрыве этих же отделов печени их хирургическая обработка выполняется торакоскопическим способом, а при невозможности – посредством торакотомии по шестому или седьмому межреберью.

3. При пластике дефекта диафрагмы полипропиленовой сеткой со стороны брюшной полости, в целях профилактики спайкообразования, необходимо укрыть сетку прядью сальника.

4. При ущемлении органов брюшной полости в дефекте диафрагмы их вправление в брюшную полость видеоскопическим доступом удается не всегда. В этих случаях предпочтительнее выполнение лапаротомии, которая позволить вправит органы и ушить дефект диафрагмы.

Список опубликованных по теме работ:

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»