WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

У пострадавших с множественными переломами ребер и частичным размозжением мягких тканей грудной стенки рассечение париетальной плевры, помимо доступа к межреберным сосудам, обеспечивает выполнение адекватной обработки самой зоны повреждения. При этом отмываются и удаляются зажимами гематома мягких тканей и мелкие осколки ребер. Производится иссечение нежизнеспособных имбибированных кровью участков межреберных мышц в зоне ушиба и коагуляция мелких сосудов. При выявлении повреждений легких основные лечебные манипуляции направляются на достижение гемо- и аэростаза. Технические приемы, использующиеся для этого, несколько отличаются и зависят от локализации разрывов легкого. При обширных разрывах и размозжении периферических отделов легкого операция выполняется как чисто в эндохирургическом варианте (с применением сшивающих аппаратов «Endogia), так и по типу видеоассистированного вмешательства. Для этого выполняется миниторакотомия, производится ревизия раны, после чего выполняется краевая или клиновидная резекция ткани легкого с использованием сшивающих аппаратов типа УКЛ или УО. При необходимости накладываются дополнительные герметизирующие швы. При разрывах, расположенных в центральных отделах легких, рана промывается раствором антисептиков и накладываются интракорпоральные швы. При выраженном кровотечении и наличии сквозных разрывов центральных отделов легкого, во избежание образования обширных внутрилегочных гематом, показаны видеоассистированные операции с хирургической обработкой зоны повреждения или выполнение широкой торакотомии. Разрывы прикорневой зоны, учитывая расположение крупных сосудов и бронхов, продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотечение, изменение анатомических контуров из-за внутрилегочной гематомы, должны подвергаться ревизии только из видеоассистированного или традиционного доступа. Края разрывов диафрагмы экономно иссекаются, максимально выпрямляя линию разрыва и, после гемостаза, дефект ушивается непрерывным швом. Аллопластика сеткой выполняется при сложнозвездчатых разрывах.

В своей практике мы пользуемся следующей классификацией разрывов диафрагмы:

А. По локализации разрывов:

-мышечная часть

-сухожильная часть

-мышечная и сухожильные части

Б. По форме:

-линейный

-звездчатый

В. По степени тяжести

I – линейный или звездчатый разрыв до 5 см;

II - линейный или звездчатый разрыв 6-10 см;

III - линейный или звездчатый разрыв более 10 см;

IY – отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард.

Пострадавших с I степенью тяжести разрыва было 61 (33,8%), II – 87 (46,8%), III – 32 (17,2%) и IY – 6 (3,2%). Из 6 пациентов с IY ст. разрыва у 4 наблюдали отрыв диафрагмы от грудной стенки и у 2 - переход на разрыва перикард

При выявлении разрывов диафрагмы тактические подходы при устранении дефекта зависят от характера и локализации разрыва. При локализации разрыва в задненижних отделах справа обязательно выполняли видеоревизия диафрагмальной поверхности печени. При наличии разрывов печени I-II степени тяжести в задненижних отделах выполняется видеоскопическая обработка ран печени, расширяя при необходимости дефект диафрагмы. При видеоскопически неконтролируемом кровотечении из этих разрывов показана торакотомия по 6 - 7 межреберью.

Эндовидеохирургическая пластика дефекта диафрагмы возможна при любой форме разрыва диафрагмы первой и второй степени тяжести, линейных разрывах третьей степени тяжести, независимо от лих локализации в мышечной или сухожильной части. При локализации разрывов в задненижних отделах диафрагмы справа эндовидеохирургическое вмешательство является методом выбора. В любом случае видеоскопическое ушивание предпочтительнее выполнять чресплевральным доступом. При звездчатых разрывах третьей степени и разрывах диафрагмы четвертой степени тяжести предпочтение отдается традиционным доступам.

Эндовидеохирургическая техника ушивания разрывов диафрагмы заключалась в следующем. После обзорной торакоскопии санировали плевральную полость, выполняли гемостаз из межреберных сосудов и паренхимы легкого. Далее легочным зажимом отводили легкое вверх и медиально. При локализации разрывов в медиальных отделах диафрагмы и в переднем синусе, для лучшего обзора, мобилизовывали легкое, пересекая легочную связку. После достаточной визуализации зоны разрыва, при звездчатых формах, экономно иссекали края, максимально выпрямляя линию разрыва. Далее по 10мм троакару в плевральную полость опускали лыжеобразную иглу с нерассасывающейся мононитью (0) и на линию разрыва накладывали непрерывный однорядный шов. При звездчатой форме шва накладывали дополнительные узловатые швы. При сложнозвездчатой форме разрыва сухожильной части у 9 пострадавших зона разрыва со стороны плевральной полости была укреплена полипропиленовой сеткой, которая фиксировалась узловатыми швами по периметру разрыва. Всего эндовидеохирургическим способом разрывы диафрагмы ушиты у 90 пострадавших. У 81 пациента разрыв ушит непрерывным швом, у 9 - дополнительно к швам применен сетчатый трансплантат.

У 29 (15,6%) пострадавших вмешательство на грудной клетке было ограничено дренированием плевральной полости. До выполнения лапаротомии подозрение о разрыве диафрагмы было высказано только у 3 пострадавших, что еще раз подчеркивает трудности диагностики повреждений диафрагмы при закрытой травме. В течение 1-2 часов с момента поступления были определены показания к выполнению лапаротомии. При ревизии разрыв диафрагмы слева был выявлен у 18, справа – у 11 пострадавших. Разрывы диафрагмы первой степени тяжести были выявлены у 9, второй – у 16 и третьей – у 4 пострадавших. Ушивание разрывов узловатыми швами было выполнено у 23 пострадавших. У 6 пациентов для закрытия дефекта были предприняты различные способы пластики дефектов. У всех дефект имел сложнозвездчатую форму, расположенную в сухожильной части диафрагмы слева (5) и справа (1). При отсутствии повреждения полого органа для пластики дефекта у 2 пострадавших использована полипропиленовая сетка, которая была прикрыта сальником. При наличии повреждения полого органа применение аллотрансплантатов неминуемо приводит к различным инфекционным осложнениям. В связи с этим у одного пациента для закрытия дефекта была использована серповидная связка печени. Еще у трех пациентов пластика диафрагмы выполнена П-образными лоскутами, выкроенными из сухожильной части диафрагмы.

Торакоскопия и лапароскопия была выполнена 71 (38,2) пострадавшему. Видеоскопическое вмешательство у 41 пациента начато с торакоскопии, у 30 – с лапароскопии. Последовательность проведения этих исследований определялась на основе анализа данных клинических проявлений, результатов рентгенологического и ультразвукового обследования органов грудной клетки и живота. При признаках напряженного пневмоторакса, среднего или субтотального гемоторакса, а также обильного сброса воздуха из плевральной полости, наличии в брюшной полости небольшого количества жидкости (по данным УЗИ), в первую очередь выполняли торакоскопию. При превалировании симптомов гемоперитонеума или раздражения брюшины, исследование начинали с лапароскопии. Выполнение торакоскопии выгодно отличается от простого дренированием плевральной полости, даже при отсутствии продолжающегося кровотечения.

При отсутствии признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения в первую очередь выполняли лапароскопию. Ревизию брюшной полости начинали с оценки тяжести кровопотери. При наличии в брюшной полости крови более 500 мл, продолжающемся кровотечении, без возможности визуализации источника, лапароскопию прекращали и осуществляли конверсию доступа. Применение лапароскопа с 300 оптикой существенно расширяет возможности видеообзора диафрагмы, особенно прикрываемых печенью участков. Повреждения диафрагмы слева было выявлено у 39, справа – у 32 пострадавших. Разрывы диафрагмы первой степени тяжести наблюдали у 44, второй – у 27 пациентов. Ушивание разрыва начинали с мышечной части, захватывая мышцу на всю толщину, но не более 1 см от края разрыва. Необходимо следить, чтобы в шов не попал диафрагмальный нерв. Таким же образом ушивается сухожильная часть. У 8 пациентов при сложнозвездчатых разрывах сухожильной части участок разрыва дополнительно укреплен полипропиленовой сеткой. Размеры лоскута составили не более 5 х 10 см. Наложение трансплантата со стороны плевральной полости, без его изоляции, вполне допустимо, тогда как со стороны брюшной полости этого делать нельзя, поскольку сетка способствует развитию мощного спаечного процесса с вовлечением петель кишечника, исходом которого может быть кишечная непроходимость. Поэтому необходимо закрытие трансплантата прядью сальника.

Торакоскопия и лапаротомия были выполнены 68 пострадавшим. У 38 пациентов был выявлен разрыв левой половины, у 30 – правой половины диафрагмы. 26 пострадавшим первым этапом произведен временное дренирование плевральной полости (жидкость или газ в плевральной полости) и лапаротомия, так как имелась клиника разлитого перитонита или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (по данным УЗИ). Торакоскопия выполнялась после выполнения абдоминального этапа операции. Разрывы диафрагмы первой степени тяжести были выявлены у 8, второй степени – у 39 и третьей степени – у 21 пострадавшего. При лапаротомии ушивание разрывов диафрагмы выполнялось при их локализации в зоне левой половины и передних отделов правой половины (спереди от венечной связки). Показанием к применению трансплантатов является наличие сложнозвездчатых разрывов и при дефиците тканей сухожильной части (для выкраивания П-обазных лоскутов). Использование мышечной части для этих целей нецелесообразно, поскольку происходит повреждение веточек диафрагмального нерва.

Торакотомия и лапароскопия была выполнена 11 пациентам. Показанием к выполнению торакотомии явились продолжающееся массивное кровотечение, тотальный гемоторакс, разрыв пищевода. При поступлении состояние пострадавших было тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное массивной кровопотерей. Во всех случаях ставились экстренные показания к операции.

Разрыв диафрагмы второй степени тяжести был выявлен у 5, третьей степени – у 6 пациентов. Разрыв левой половины диафрагмы диагностирован у 6, правой – у 5 пострадавших. У 8 пациентов разрыв диафрагмы был ушит без применения пластических материалов, у 4 – использована полипропиленовая сетка. У одного пациента выявлен линейный разрыв пищевода, протяженностью 4 см на уровне непарной веной. После перевязки вены и мобилизации пищевода дефект последнего был ушит двухрядным швом. Кроме того, у 5 пациентов ушиты раны легкого и у 1 – рана печени. После завершения торакального этапа операции всем пациентам выполнена лапароскопия, при которой ушиты раны печени (2), желудка (1), тонкой кишки (1), сальника и брыжеек (4), производилась санация и дренирование брюшной полости.

Торакотомия и лапаротомия были выполнены 7 пострадавшим. Показанием к выполнению торакотомии и лапаротомии являются продолжающееся кровотечение в плевральную и брюшную полости, разрывы печени в области кавальных ворот, а также обоснованное подозрение на разрыв пищевода и отрыв диафрагмы от грудной стенки. У одного из них применен комбинированный торакоабдоминальный доступ Петровского-Почечуева-Дермонта. Показанием к применению этого доступа явился разрыв печени IY степени тяжести в области кавальных ворот с отрывом правой печеночной вены.

Очередность выполнения вмешательства на груди или животе диктуется характером имеющегося повреждения. Так, если предполагается профузное кровотечение в плевральную полость, то в первую очередь выполняли торакотомию, при профузном кровотечении в брюшную полость вмешательство начинали с лапаротомии. Касаясь доступа, следует отметить, что предпочтение мы отдавали раздельной торакотомии и лапаротомии как наименее травматичным. Комбинированный торакоабдоминальный доступ типа Петровского-Почечуева-Демонта в модификации Э.И. Гальперина показан при наличии повреждений задненижних отелов печени и в зоне кавальных ворот, когда выполнение оперативного вмешательства из лапаротомного или торакотомного доступа без рассечения диафрагмы не представляется возможным.

Разрыв диафрагмы слева был у 4, справа – у 3 пациентов. Повреждение диафрагмы третьей степени тяжести выявлено у 1, четвертой – у 6 пациентов. Из них у 4 наблюдали отрыв диафрагмы от грудной стенки (реберная порция мышцы), у 1- полный разрыв правого купола с полной эвентрацией печени и у 1 – с переходом на перикард и травматическим вывихом сердца.

Торакотомия, как первый этап операции, была выполнена 3, лапаротомия - 4 пациентам, В ходе торакотомии, у 2 пациентов выполнена хирургическая обработка раны задненижних отделов печени. Разрывы пищевода локализовывались в средне- и нижнегрудном отделах, размерами 4 х 1 см и 3 х 1см. После ушивания ран в желудок проводили зонд для питания. Гастростому мы не накладывали

Наибольшие трудности возникают при устранении отрыва диафрагмы от грудной стенки, при котором, как правило, имеет место и множественные переломы ребер в зоне отрывы диафрагмы. Такую травму мы наблюдали у 4 пациентов, в том числе – у 3 слева и у 1 справа. У одного пациента нам удалось пришить диафрагму к грудной стенке на одно ребро выше. У трех пострадавших для фиксации диафрагмы была использована полипропиленовая сетка по следующей методике. После экономного иссечения края диафрагмы выполняли остеосинтез 2 ребер в зоне предполагаемой фиксации диафрагмы спицей Киршнера или минипластинкой. Далее из сетки выкраивали дугообразной формы трансплантат, оставляя по выпуклому краю 5-7 «шупалец» в виде пальцев кисти, длиной 7-8 см и шириной 3см. Трансплантат фиксировали по краю диафрагмы со стороны плевральной полости, после чего пришивали к грудной стенке, захватывая в швы сетку. Далее зажимом прокалывали межреберные промежутки, «щупальца» из сетки проводили вокруг ребра в брюшную полость и пришивали к нижней поверхности диафрагмы, укрывая их сальником. Подобная методика обеспечивает надежную фиксацию диафрагмы и способствует сохранению ходе ее экскурсии.

Различные послеоперационные осложнения отмечены у 41 (22%) пострадавших. Наиболее часто наблюдались различные гнойно-септические осложнения (у 26 пострадавших). Умерло в послеоперационном периоде 14 (7,3%) пострадавших.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»