WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

При поступлении состояние как средней степени тяжести расценено у 25,3%, тяжелой степени – у 55,3 крайне тяжелой степени – у 19,4%. До 6 часов с момента травмы госпитализировано 82,2%, после 6 часов – 17,8%. У 8 пострадавших разрыв диафрагмы был изолированным, у 178 имелись сочетанные интра- или экстраабдоминальные повреждения различных органов и систем. Переломы ребер выявлены у 178 пострадавших, закрытая черепно-мозговая травма в виде сотрясения или ушиба головного мозга - у 100, в том числу у 11 диагностированы внутричерепные гематомы, переломы других костей скелета – у 90, ушиб или разрыв легкого у 53, ушиб сердца – у 12, гемоторакс – у 173, разрыв пищевода у 3, печени - у 57, селезенки – у 32, полых органов брюшной полости – у 47, поджелудочной железы – у 5, почки – у 13, сальников и брыжеек – у 8 и мочевого пузыря - у 3 пострадавших. Повреждение диафрагмы справа отмечено у 81, слева – у 105 пациентов. Характер разрывов диафрагмы и их локализация показаны в таблице №2

Таблица 2

Вид разрывов диафрагмы

Вид разрыва диафрагмы

Слева (n=105)

(количество)

Справа (n=81)

(количество)

Линейный в мышечной части

19 (18,1%)

16 (19,8%)

Звездчатый в мышечной части

2 (1,9%)

1 (1,2%)

Линейный в сухожильной части

36 (34,3%)

31 (38,3%)

Звездчатый в сухожильной части

23 (21,8%)

20 (24,7%)

Линейный в мышечной и сухожильной части

17 (16,2%)

8 (9,9%)

Звездчатый в мышечной и сухожильной части

5 (4,8%)

4 (4,9%)

Отрыв от грудной стенки

3 (2,9%)

1 (1,2%)

Наиболее частыми симптомами разрыва диафрагмы являлись боли в соответствующей половине грудной клетки. Кроме того, в клинической картине превалировали жалобы, характерные острой кровопотере, дыхательной недостаточности. Подкожная эмфизема отмечена 49,5% пострадавших. Абдоминальные проявления при разрывах диафрагмы были выражены достаточно скупо. Так боли в животе отмечали 54,9% пациентов, симптомы раздражения брюшины выявлены у 30,7%, симптом Кулемкампфа – у 41,9%, напряжение мышц передней брюшной стенки – у 28% пострадавших. Шок наблюдался у 91 (48,9%) пострадавшего, в том числе легкой степени у 9,1%%, средней – у 17,4 % и тяжелой – у 22,%. Кровопотеря легкой степени (согласно классификации А.И. Горбашко) выявлена у 45,6%, средней степени – у 30, 7% и тяжелой степени – у 24,7%. Гемоторакс наблюдали у 173 пострадавших, в том числе у 39,8% - малый, у 24,7% - средний, у 21% - субтотальный и 7,5%- тотальный. У 9 пострадавших гемоторакс был свернувшийся. Все это, в совокупности, существенно затрудняло диагностику разрыва диафрагмы, особенно при отсутствии гемодинамически значимой кровопотери. В этих условиях отсутствие определенного диагностического алгоритма является основной причиной многочисленных диагностических и тактических ошибок.

Различные патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены у 96,8% больных; у 3,2% отклонений от нормы органов грудной клетки не выявлено. Пневмоторакс определялся у 52,7% больных, причем у 4 (2,1%) пострадавших он был двухсторонним. Жидкость в плевральной полости была выявлена у 93% пациентов. Из них у 6 (3,2%) жидкость определялась в обеих плевральных полостях, у 5 (2,8%) – газ в средостении. У 41 (22,1%) пострадавшего на рентгенограммах определялась внутрилегочная гематома или ушиб легкого. Выявление петель кишечника в плевральной полости всегда свидетельствует о повреждении диафрагмы. Как правило, петли кишечника пролабируют в плевральную полость при размере разрыва не менее 5 см, что и отмечалось у 4 пациентов. Газ в брюшной полости был обнаружен – у 4 (2,2%) пациентов. Контрастное исследование пищевода проводилось у 4 пострадавших. У 3 из них констатирован выход контраста за пределы органа. Обзорная рентгенография живота была выполнена у 14 пострадавших. В пяти случаях обнаружен газ под куполом диафрагмы, в двух – тонкокишечные уровни жидкости, в двух – высокое стояние куполов диафрагмы. Патологии не выявлено у 5 больных.

Ультразвуковое исследование грудной клетки и живота выполнено у 141 и 165 пострадавших соответственно. Различные патологические изменения были выявлены у 100% пострадавших, в том числе – пневмоторакс - у 58,2%, жидкость в плевральной полости – у 100%, жидкость в брюшной полости - у 92,1%, изменение контуров печени или селезенки – у 24,9% и забрюшинная гематома – у 2,4%.

При лапароцентезе (выполнено 123 пациентам) примесь крови или кишечного содержимого при лаваже были выявлены у 78 (63,4%) пациентов. Фиброгастроскопия и бронхоскопия выполнялись при подозрении на повреждение пищевода, трахеобронхиального дерева и кровохаркании. Однако следует подчеркнуть, что при диагностике ранений пищевода предпочтение следует отдавать контрастным рентгенологическим методам исследования, как более эффективным.

Торакоскопия выполнена 127 пострадавшим. Анализируя данные этого исследования и учитывая возможности эндовидеохирургической методики, мы определили следующие показания к видеоторакоскопии при закрытой травме груди:

-пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс, независимо от их объема и степени колапса легкого, в том числе и при наличии множественных и двойных переломов ребер с образованием реберного клапана;

-свернувшийся гемоторакс любого объема;

-гемоторакс с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения;

-пневмоторакс с массивным сбросом воздуха по дренажным трубкам в ранний период после травмы;

-пневмоторакс с нарастающей эмфиземой мягких тканей средостения и признаками экстраперикардиальной тампонады сердца;

-подозрение на гемоперикард при стабильной гемодинамике.

Видеоторакоскопия не показана при:

-тяжелом ушибе сердца, остром нарушении ритма, повреждении магистральных сосудов средостения и пищевода;

-тяжелом состоянии пострадавших с сочетанной травмой, обусловленной расстройствами дыхания и гемодинамики центрального генеза;

-тяжелом состоянии пострадавших с выраженными расстройствами гемодинамики на фоне тяжелого ушиба мозга;

-тяжелом состоянии пострадавших, обусловленным повреждением органов живота с признаками продолжающегося массивного внутрибрюшного кровотечения;

-обширном спаечном процессе в плевральной полости.

При торакоскопии различные патологические изменения были выявлены у 100% пострадавших. Так гемоторакс выявлен у 100%, разрыв диафрагмы – у 100%, продолжающееся кровотечение – у 45,7%, разрыв легкого – у 38%, внутрилегочная гематома – у 18,1%, гематома средостения - у 3,2%, пневмомедиастинум – у 5,5%, пролабирование органов брюшной полости – у 8,7% и следы крови в перикарде – у 6,3%. Из представленных данных следует, что торакоскопия является высокоэффективным методом диагностики повреждений органов плевральной полости и диафрагмы.

Диагностическая лапароскопия выполнена 141 пострадавшему. Различные повреждения были выявлены у 140 (99,3%) пациентов, что свидетельствует о весьма высокой чувствительности этого метода. Если обнаружение повреждений левого купола диафрагмы при лапароскопии не вызывает особых затруднений, то видеоревизия правого купола, особенно ее задненижних отделов, весьма затруднена из-за печени и ее связочного аппарата. Одним из маркеров разрыва задненижних отделов правого купола диафрагмы является подтекание крови из-под заднего края печени. Наряду с разрывом диафрагмы, сочетанные повреждения других органов и костей скелета имелись у 179 пострадавших. Вид и объем оперативных вмешательств представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Характер оперативных вмешательств (n=186)

Вид доступа и объем оперативного вмешательства

Количество

пострадавших

Умерло

1. Дренирование плевральной полости + лапаротомия

Ушивание ран диафрагмы (29), печени (7), резекция сегмента печени (2), ушивание ран желудка (1), двенадцатиперстной кишки (1), тонкой кишки – (6), ободочной кишки (3), поджелудочной железы (2),мочевого пузыря (1), наружное дренирование Вирсунгового протока (1), спленэктомия (11), сальников и брыжеек (2), нефрэктомия (2)

29

(15,6%)

5

2. Торакоскопия + лапароскопия

Ушивание раны диафрагмы (71), легкого (11), коагуляция ран печени (14), ушивание раны желудка (2), ран тонкой кишки – (1), сальников и брыжеек (2)

71

(38,2%)

-

3. Торакоскопия + лапаротомия

Ушивание разрыва диафрагмы (68), раны легкого(8), ушивание ран печени (24), желудка (3), двенадцатиперстной кишки (4), тонкой кишки (18), ободочной кишки (3), поджелудочной железы (2), мочевого пузыря –(2), спленэктомия (19), почки (2), нефрэктомия (7),

68

(35,6%)

4

4. Торакотомия + лапароскопия

Ушивание разрыва диафрагмы (11), раны легкого (5), пищевода (1), ушивание ран печени (3), желудка (1), тонкой кишки – (1), сальников и брыжеек (4).

11

(5,9%)

1

5. Торакотомия + лапаротомия

Ушивание разрыва диафрагмы (7), легкого (3), пищевода (2), ран печени (7), желудка (1), тонкой кишки (3), ободочной кишки (1), спленэктомия (2), почки (2).

7

(3,7%)

4

ВСЕГО

186

14 (7,5%)

Примечание – в скобках количество пострадавших с ранением указанного органа

До широкого внедрения эндовидеохирургических способов лечения торакальный этап операции (при наличии выпота или воздуха) у 29 (15,6%) пострадавших сводился к дренированию плевральной полости. Чаще всего (у 38,2%) оперативное вмешательство удалось завершить посредством торакоскопии и лапароскопии. Еще у 41,5% эндовидеохирургическое вмешательство явилось этапом оперативного пособия на органах плевральной либо брюшной полостей. Традиционные операции на обеих серозных полостях применены у 3,7%. Комбинированный торакоабдоминальный доступ применен только у одного пострадавшего. Показанием к его применению явились повреждения печени в зоне кавальных ворот или ее задненижних отделов. Торакоскопия и лапаротомия выполнена 68 (35,6%), торакотомия и лапароскопия 11 (5.9%) пострадавшим. Одновременная торакотомия и лапаротомия была выполнена у 7 (3,7%) пациентов

Объем и вид оперативного вмешательства зависел от степени тяжести пациента, характера повреждения органов, степени тяжести кровопотери. В последние годы внедрение новых технологий, способствующих выполнению органосберегающих операций, позволяет значительно сократить объем хирургического вмешательства. В частности, применение технологии «Лигашу», тахокомба, аргоноплазменной коагуляции раневых поверхностей паренхиматозных органов позволяет обойтись не только без резекции или удаления органа, но и снизить интраоперационную кровопотерю. Применение видеоскопических доступов способствует снижению частоты развития раневых, органных и внутриполостных гнойно-септических осложнений. Наряду с этим визуальный контроль зоны повреждения органа при этом методе в ряде случаев значительной лучше, нежели при традиционных доступах.

К лечебным мероприятиям, выполняемым в ходе видеоторакоскопического вмешательства при закрытой травме груди, относятся остановка кровотечения из сосудов грудной стенки, легкого, средостения, ушивание разрыва диафрагмы, легкого, краевая резекция легкого, удаление осколков ребер, санация и дренирование плевральной полости. Визуальный осмотр и ревизия плевральной полости позволяет определить тяжесть и продолжающийся характер кровотечения. После определения характера и источника кровотечения выполняется коагуляция или клипирование кровоточащих сосудов. Для осуществления гемостаза при интенсивном кровотечении из мелких ветвей грудного отдела аорты и невозможности точного наложения клипсы на поврежденный сосуд, рассекается париетальная плевра в проекции межреберных сосудов или внутренней грудной артерии. Зажимом или диссектором мобилизуется и захватывается сосуд, после чего на нее накладывается клипса или производится коагуляция сосуда посредством электрокоагулятора «Лигашу». Эта технология существенно облегчает выполнение гемостаза даже из крупных сосудов, не уступая по надежности клипированию.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»