WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Омаров Ибрагим Шахрудинович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ ДИАФРАГМЫ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И ЖИВОТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007 год

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кубач Гаджимагомедович Кубачев

Официальные оппоненты:

Д.м.н. профессор Анатолий Иванович Шугаев

Д.м.н. профессор Александр Дмитриевич Слобожанкин

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «__»_____________ 2007 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «___» _________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г.Н. Горбунов

Актуальность проблемы

Лечение пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота продолжает оставаться нерешенной проблемой неотложной хирургии как мирного, так и военного времени. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого и трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными травмами, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающееся у этих пациентов. Учитывая, что пациенты с закрытой травмой груди и живота относятся к группе наи­более тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и в настоящее время (Щербатенко М.К. и соавт., 1972; Бисенков Л.Н., 1995; Adegboye V.O. et al, 2002).

Необходимость подробного изучения эпидемиологии этих травм, особенностей клинического течения и лечебно-тактических положений при медицинской реабилитации этих пациентов, потребность ознакомления с ними широкого круга хирургов связана с увеличением количества пациентов с травмами груди и живота в результате роста числа военных конфликтов, террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, а также ухудшения криминогенной обстановки (Бисенков Л. Н., 1995; Жестков К.Г.,2002; Vale A.R.,1954).

Между тем до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при закрытой травме груди и живота, предоперационной подготовки, выбора рациональной хирурги­ческой тактики при разрыве диафрагмы и послеоперационной интенсивной терапии. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера повреждения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков разрыва диафрагмы, сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полостей, нарушением их герметичности (Митряков Н.Ф. и соавт., 1976; Флорикян А.К., 1998; Аскерханов Г.Р. и соавт., 2005; DeMaria E.J. et al., 2000). Разработке некоторых вопросов диагностики и лечения этого вида травм посвящается данное исследование.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота путем разработки и оптимизации диагностического алгоритма и дифференцированной хирургической тактики.

Задачи исследования:

  1. Определить частоту повреждения диафрагмы при изолированной и сочетанной закрытой травме груди и живота.
  2. Разработать диагностический алгоритм повреждений диафрагмы при закрытой торакоабдоминальной травме.
  3. Оценить возможности эндовидеохирургических вмешательств при хирургическом лечении разрывов диафрагмы различной локализации и размеров.
  4. Усовершенствовать технические приемы эндовидеохирургических манипуляций и способы пластического закрытия обширных дефектов диафрагмы.
  5. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов операций, осуществлённых традиционным способом и с применением эндовидеохирургических доступов.

Новизна исследования

На основании анализа полученных данных, в том числе с использованием результатов неотложной торакоскопии, у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди и живота определена частота повреждений диафрагмы, обоснованы показания и противопоказания к неотложной торакоскопии, а также критерии выбора доступа и вида операции при разрывах диафрагмы. Разработана дифференцированная хирургическая тактика при различных видах разрывов диафрагмы, предложены различные варианты пластики обширных дефектов диафрагмы посредством применения синтетических сеток. Изучены непосредственные результаты лечения пациентов с обширными повреждениями диафрагмы, после пластики дефектов диафрагмы синтетическими сетками. Выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с разрывом диафрагмы традиционным и эндовидеохирургическим способом.

Практическая ценность работы:

Предложен лечебно-диагностический алгоритм для пострадавших с разрывами диафрагмы, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии. Выработаны показания к различным доступам и дифференцированная лечебная тактика при разрывах диафрагмы различной локализации, степени тяжести и конфигурации. Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического пособия при ушивании дефектов диафрагмы, выполнения трансторакальных видеоскопических вмешательств при ранении задненижних отделов печени

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 8,8,% пострадавших с закрытыми изолированными и сочетанными повреждениями груди и/или живота наблюдается разрыв диафрагмы. Диагностика разрыва диафрагмы, вследствие отсутствия патогномоничных симптомов, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование грудной и брюшной полостей.

2. Для определения очередности вмешательства на органах груди и живота необходимо выполнение рентгенологического и ультразвукового исследования. Решение о выборе доступа и метода вмешательства принимается на основе анализа клинических проявлений, результатов рентгенологического и ультразвукового исследований. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при угрожающих жизни состояниях, обусловленных профузным кровотечением в серозные полости.

3. Применение эндовидеохирургического метода при закрытой травме груди и живота позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить хирургические вмешательства на органах как одной, так и обеих серозных полостей, которые являются окончательными видами оперативного пособия, а также сократить расходы по стационарному лечению пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской и социальной реабилитации пострадавших.

4. Вид оперативного вмешательства при повреждениях диафрагмы зависит от степени тяжести разрыва. При линейных разрывах 1-3 степени и звездчатых разрывах 1-2 степени тяжести методом выбора является ушивание разрыва традиционным или видеоскопическим способом. При линейных разрывах диафрагмы 4 степени, звездчатых разрывах 3-4 степени тяжести, отрыве диафрагмы от грудной стенки наилучшие результаты отмечаются при пластике разрывов полипропиленовой сеткой, выражающиеся в снижении частоты респираторных осложнений в послеоперационном периоде.

Личное участие автора

Автор самостоятельно выполнил 12 эндовидеохирургических и 26 традиционных операций при изолированных и сочетанных разрывах диафрагмы. Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы видеоскопических операций, способы пластики дефектов диафрагмы при традиционных операциях, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Основные положения диссертационной работы обсуждены на международном конгрессе хирургов стран СНГ в г. Ростове-на-Дону (5-7 ноября 2005г.), Всероссийской конференции хирургов в г. Махачкале (25-26 ноября 2005г.), на заседании проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО. Результаты работы внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургской городской Александровской и Республиканской больницы г. Махачкалы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 4 рисунками, 27 таблицами, 3 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 226 литературных источников, в том числе 107 отечественных и 119 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу диссертационной работы положено изучение и анализ клинического материала Александровской больницы г. Санкт-Петербурга и Республиканской больницы г. Махачкалы за 1996-2005 годы включительно. За это время в больницы было доставлено 2117 пострадавших с закрытой изолированной и/или сочетанной травмой груди и живота. У 186 (8,8%) выявлен разрыв диафрагмы Мужчин было 105, женщин – 81. 87,6% составили люди в возрасте до 60 лет.

Всем пострадавшим (за исключением экстренно оперированных) перед операцией выполнялись клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, консультация терапевта. Объем инструментальных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем инструментальных обследований

Вид исследования

Всего

(n=186)

Процент

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

186

100

Обзорная рентгенограмма живота

27

14,5

УЗИ грудной клетки

141

75,8

УЗИ брюшной полости

165

88,7

Лапароцентез

123

66,1

Фиброэзофагогастроскопия

5

2,7

Бронхоскопия

11

5,9

Торакоскопия

127

68,3

Лапароскопия

141

75,8

Контрастная эзофагография

4

2,1

Компьютерная томография

11

5,9

Всего

941

Инструментальные исследования применялись как с целью подтверждения и документирования характера повреждения органов груди и живота, так и диагностики других осложнений травмы, сопутствующих заболеваний, а также степени компенсации функций различных органов и систем.

Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирм «ЛОМО» и «Olimpus», УЗИ – фирм «Aloka» и «Siemens», эндовидеохирургические вмешательства - фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorz».

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки с захватом поддиафрагмального пространства выполнялось у всех пациентов. При тяжелом состоянии пациента исследование проводилось в положении на спине. Обязательным считали выполнение бокового снимка со стороны повреждения. При подозрении на разрыв пищевода, наличии газа в средостении выполняли контрастное исследование (водорастворимый контраст) пищевода в горизонтальном положении пациента с опушенным головным концом. В среднем на одного раненого выполнено 5,1 инструментальных исследования. Характер инструментального исследования и последовательность их выполнения определяли исходя из конкретной клинической ситуации. Мы исходили из того, что при весьма скудной симптоматике со стороны живота, например при изолированном разрыве сухожильной части диафрагмы без повреждения других внутренних органов, его диагностика без лапаро- или торакоскопии становится практически невозможной.

Результаты исследования

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»