WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Мухтар Абдулла Ахмед

Мухаммед Аль Нахари

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ НЕВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Назаренко Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Медведев Владислав Поликарпович

доктор медицинских наук профессор Шулутко Борис Ильич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита состоится «____»__________2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр.,1/82)

Автореферат разослан «_____» _________________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Лила Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В последние годы, наряду с вирусными поражениями печени, предметом активного изучения являются хронические гепатиты неинфекционной этиологии (Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю., 2006). Среди невирусных заболеваний печени особый интерес представляет жировая болезнь печени. С клинико-морфологической точки зрения выделяют два вида жирового поражения печени: стеатоз и стеатогепатит (Фадеенко Г.Д., 2003). В зависимости от причины накопления жира в гепатоцитах выделяют неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и стеатоз/стеатогепатит как стадию алкогольной болезни печени (АБП) (Mills S.J., Harrison S.A., 2005; Фадеенко Г.Д., 2003). Распространенность НАЖБП в Северной Америке, Европе, Японии составляет 10–40% (Marchesini G., et al., 1999; Younossi Z.M., et al. 1999; Ludwig J. et al., 1997). Проблема жировой болезни печени остаётся недостаточно изученной. Так, при описании клинической картины заболевания одни исследователи отмечают преимущественно бессимптомное течение (Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2000; Belentani S. et al., 2000; Lieverse R.J. et al., 1993; Dancygier H., 2002), а другие находят болевой и диспепсический синдромы при НАСГ у 75,0% и 81,2% соответственно (Степанов Ю.М. и Филиппова А.Ю., 2006). Использование биохимических показателей крови в дифференциальной диагностике НАСГ и АСГ мало специфично (Brunt E.M., 2004; Mofrad P. et al., 2003). Имеются противоречивые мнения в отношении диагностической значимости индекса де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ). D. Sorbi et al. (1999) считают, что индекс де Ритиса выше 1,0 характерен для АСГ и полезен для дифференциального диагноза между НАСГ и АСГ. Другие клиницисты (Angulo P. et al., 1999; Leuschner U., 2002) сомневаются в диагностической значимости данного показателя, когда болезнь прогрессирует с развитием фиброза или цирроза печени.

Ультразвуковой метод исследования, по мнению одних авторов, позволяет получить высоко информативные и достоверные результаты при данной патологии (Karcaaltincaba M., Akhan O., 2007; Бацков С.С., 1999). Другие исследователи не считают УЗИ достоверным методом диагностики ЖБП (Liu Y.X. et al., 2004; Joy D. et al., 2003 и др.).

«Золотой стандарт» диагностики жировой болезни печени и единственный способ установить степень ее повреждения — пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптата (Kanemasa K., Sumida Y., 2006; Brunt E.M., 2001; Neuschwander-Tetri B.A., Caldwell S.H., 2003; Clark J.M. et al., 2002; Ni Yanjun. et al., 2001).

Однако дифференциальная диагностика между АСГ и НАСГ представляет большие трудности не только на основании клинико-лабораторных данных, но и по результатам гистологического исследования печени (Dufour J.F., Oneta C.M., 2004). В настоящее время не до конца разработаны дифференциально-диагностические морфологические критерии НАЖБП и АБП. Ряд авторов считают, что гистологическая картина НАЖБП сходна с таковой при АБП и включает только стеатоз или стеатоз в комбинации с инфильтрацией воспалительными клетками, баллонированием и некрозом гепатоцитов, наличием гиалина Маллори, а также перицеллюлярного и перисинусоидального фиброза (Diehl A.M., Goodman Z., 1988; Falck-Ytter Y., Younossi Z.M., 2001). В других исследованиях (Шет С.Г. и др., 1997; Wanless I.R., Lentz J.S., 1990; Lee R.G., 1989 и др.) диагноз НАСГ ставился только по наличию жировой дистрофии (стеатоза) и лобулярного воспаления (гепатита). Таким образом, самые легкие формы НАСГ не имеют сходства с алкогольным гепатитом, при котором, согласно критериям международной группы патологов (Mincis M., 1983), должны обнаруживаться повреждение гепатоцитов, фиброз и нейтрофильное воспаление (при наличии или отсутствии гиалиновых телец Маллори).

Имеются лишь немногочисленные работы иностранных авторов с использованием иммуногистохимических методов исследования печени при ЖБП (Crespo J. et al., 2001; Yacub L.K., Ramalho R.M.et al., 2006 и др.).

Цель исследования: определить клинические и морфологические проявления жировой болезни печени алкогольного и неалкогольного генеза в интересах дифференциальной диагностики.

Задачи исследования: 1. Уточнить клинические особенности течения жировой болезни печени невирусного генеза.

2. Изучить морфологические особенности стеатоза и стеатогепатита алкогольного и неалкогольного генеза.

3. Оценить процессы апоптоза, фиброгенеза и воспаления при стеатозе и стеатогепатите алкогольного и неалкогольного генеза.

4. Определить дифференциально-диагностические морфологические критерии неалкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатоза/стеатогепатита. Научная новизна. Получены новые данные об антиапоптических реакциях при жировой болезни печени. Установлено, что для стеатогепатита, вне зависимости от его генеза, характерен апоптоз гепатоцитов, но антиапоптические процессы более выражены при алкогольном стеатогепатите, что подтверждается более выраженной экспрессией антиапотического белка Bcl-2. В формировании воспаления и фиброза при стеатогепатитах ведущую роль играют процессы перекисного окисления липидов, на что указывает иммунопозитивная реакция к пероксидазе в цитоплазме гепатоцитов, более выраженная при алкогольной болезни печени, чем при неалкогольной жировой болезни печени.

Установлены иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита. Впервые получены данные о взаимосвязи иммунопозитивности TNF-R1 в гепатоцитах с уровнем употребления алкоголя.

Практическая значимость. Показана значимость пункционной биопсии печени в диагностике жировой болезни печени. Определены клинические, морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита. Современными методами исследования подтверждена выраженная роль алкоголя в повреждении печени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неалкогольная жировая болезнь печени у больных с метаболическим синдромом коррелирует с его проявлениями. Для алкогольной болезни печени по сравнению с неалкогольной жировой болезнью печени более характерен синдром цитолиза с индексом де Ритиса, превышающим 1,0 и корреляция болевого синдрома с токсическими дозами принимаемого алкоголя.

2. Морфологически жировая болезнь печени всегда имеет признаки воспаления (стеатогепатита). По мере нарастания стеатоза печени увеличивается степень воспалительной активности и фиброза. Имеется зависимость между выраженностью стеатоза гепатоцитов по гистологическим данным и степенью стеатоза по данным ультразвукового исследования.

3. Иммуногистохимическими критериями дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита являются выраженность иммунопозитивной реакции к пероксидазе, Bcl-2 и TGF- в гепатоцитах. Иммунопозитивность TNFR1 в гепатоцитах имеет обратную взаимосвязь с употреблением алкоголя и его дозой.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и диетологии СПбМАПО и внедрены в работу терапевтического отделения городской больницы №31 Санкт-Петербурга.

Апробация результатов работы. Основные положения работы доложены на международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2005 г.), на Славяно-Балтийском форуме «Гастро-2006», межвузовской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, городская больница № 31, 2007 г.).

Личный вклад автора в исследование. Автором непосредственно проведены клиническое обследование пациентов, пункционная биопсия печени с гистологической оценкой биоптатов, выполнены статистическая обработка и анализ полученного материала.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 статья в журнале «Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Литературный указатель содержит 299 источников, из них 58 отечественных и 241 зарубежных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 184 больных со стеатозом и стеатогепатитом невирусной этиологии, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в терапевтическом отделении городской больницы № 31 с 2004 по 2006 год. Возраст от 19 до 80 лет (средний возраст — 49,22±0,90). Для исключения вирусной этиологии поражения печени у всех больных были проведены серологические исследования с определением маркеров вирусных гепатитов В и С. Физикальное исследование выполнялось в соответствии с классическими представлениями пропедевтики внутренних болезней. Особое внимание уделялось употреблению алкоголя и его дозам (путем опроса больных и их родственников). В исследование не включались лица, употребляющие суррогаты алкоголя и/или гепатотоксичные препараты. Оценивалось среднее употребление алкоголя в алкогольных единицах в неделю. За одну алкогольную единицу, согласно рекомендациям ВОЗ (Gil Lopez E. et al., 1995), принимали количество алкогольных напитков, содержащее 10 г этанола. Это – 25 г водки (45 %), или 125 мл вина (8 %), или 250 мл пива (4 %).

В сыворотке крови определяли активность АЛТ, АСТ, ЩФ, содержание билирубина, холестерина, триглицеридов, глюкозы.

Проводилось ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы с оценкой степени стеатоза печени по классификации, предложенной С.С. Бацковым (1995). Изучались размеры печени, эхогенность, дистальное затухание звука, ангиоархитектоника печеночных вен, диаметр воротной вены, размеры селезёнки.

Пункционная биопсия печени с последующей гистологической оценкой биоптатов была выполнена у 39 больных, из них у 30 – с НАЖБП и у 9 – с АБП. Иммуногистохимическое исследование биоптатов проведено у 20 человек, из них у 17 больных с НАЖБП и у 3 – с АБП. Индекс гистологической активности оценивался по R.G. Кnodell (1981) в модификации V.J. Desmet (1994). Для оценки степени и стадии стеатогепатита использовалась классификация E. Brunt (2000). Иммуногистохимические исследования биоптатов проводили авидин-биотиновым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител к пероксидазе, Всl-2, TGF- и TNFR1.

Статистическая обработка результатов выполнена на IBM PC Pentium при помощи пакета программ для статистической обработки данных “Statgrafics-3.0”. Использованы стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Для изучаемых признаков рассчитывали средние показатели и стандартное отклонение. Для оценки статистической значимости различий между выборками применяли t-критерий Стьюдента (в случае, если была доказана принадлежность выборок к нормальным распределениям) и непараметрический -критерий Фишера. Проведено вычисление показателя 2 для определения взаимосвязи между отдельными признаками. Различия и корреляции считали достоверными при р<0,05, р<0,01 и р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от этиологического фактора больные были разделены на 2 группы: 1-ую группу (139 чел) составили больные с жировой болезнью печени неалкогольного генеза, средний возраст — 50,17±1,02 лет, 2-ую группу (45 чел) — с алкогольной болезнью печени в стадии стеатогепатита, средний возраст — 46,28±1,87 лет.

Особенности анамнестических и клинических данных. Среди больных с НАЖБП по сравнению с АБП достоверно чаще (р<0,01) встречались женщины: 65,5% против 24,4% (соотношение мужчин и женщин 1:1,9), в то время как при АБП большую часть составили мужчины: 75,6% против 34,5% (Р<0,01) Преобладание женщин среди больных НАЖБП в нашем исследовании соответствует данным J. Ludwig et al. (1980), E.E. Powell et al., (1990), S.Itoh et al. (1987) и противоречит мнению B.R. Bacon et al. (1994), С.С. Бацкова, Е.И. Ткаченко (1997), которые обнаружили значительное преобладание НАСГ среди мужчин.

У 66,9% больных с НАЖБП отмечалась наследственная отягощенность по заболеваниям, входящим в синдромокомплекс метаболического синдрома: ожирению у (64,0% в сравнении с 26,7% при АБП, р<0,05), гипертонической болезни у (65,5% в сравнении с 26,7% при АБП, р<0,01, сахарному диабету 2 типа (26,6% в сравнении с 15,6% при АБП, р>0,05). Это объясняется тем, что НАЖБП может рассматриваться как один из компонентов метаболического синдрома, в генезе которого играет роль генетический фактор (Pollex R.L., Hegele R.A., 2006).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»