WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА Татьяна Семеновна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ

КРИТЕРИЕВ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В И С

14.00.15 – патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Смирнов Олег Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Нейштадт Эдуард Львович

доктор медицинских наук,

профессор Чирский Вадим Семенович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»______________2007 г. в ______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82.

Автореферат разослан «___»_____________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник А.В. Соболев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический гепатит В и С (ХГ-В и С) – широко распространенные заболевания, прогрессия которых приводит к формированию цирроза печени и развитию гепатоцелюллярной карциномы (ГЦК). Трудности своевременного распознавания ХГ-В и С связывают с увеличением частоты латентных и малосимптомных форм (Абдурахманов Д.Т., 2002; Евдокимова Е.Ю., 2004; Карпов С.Ю. и соавт., 2006), которые, как правило, диагностируются у пациентов терапевтических стационаров при обследовании по поводу патологии разных органов и систем (Сулягина Л.Г. и соавт., 2004). При этом почти у 20% впервые выявленных больных поражение печени характеризуется цирротической перестройкой или трансформацией в ГЦК (Gerber M.A., 1997; Poynard T., 1997; 2001). Это подтверждает обоснованность мнения о том, что именно стертые формы заболевания служат основными “поставщиками” ЦП и ГЦК (В.В. Горбаков, 1998).

Гистологическое исследование биоптатов печени играет важную роль в верификации ХГ. Однако диагностическое значение гистологических признаков, характеризующих активность заболевания, его стадию и, особенно, этиологию, до настоящего времени не подвергалось количественной оценке. Такая оценка требует проведения целенаправленного сопоставления комплекса клинико-лабораторных, сывороточных, гистологических и иммуногистохимических маркеров ХГ-В и С. Поэтому в настоящее время этиологическая диагностика и определение активности ХГ-В и С основывается, главным образом, на сывороточных тестах (Радченко В.Г. и соавт., 2005). При этом нередко приходится сталкиваться с отрицательными результатами стандартных методик (Дуданова О.П., 2006). Это не исключает вирусную этиологию заболевания и заставляет использовать дополнительные, более чувствительные и сложные методы диагностики, например, ПЦР. Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Гепатит С: Консенсус, 2002; Радченко В.Г. и соавт., 2005; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Malhotra V. et al., 2000). Тем не менее, ряд специалистов описывает патоморфологические признаки поражения печени, свойственные разным вирусам (Серов В.В., 1986; Дуданова О.П., 2003; Арямкина О.Л., 2006; Крохина Н.Б., 2006; Goodman Z.D., 1995; Czaia A.L., 1997; Lory J., 1997; Luo J.C. и соавт., 1999; Sakaida I., 1999).

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ХГ-В и С, которые выявляются у больных терапевтических стационаров, представляется актуальной задачей. Кроме того, своего решения требует вопрос о значении гистологических маркеров этиологии, активности и стадии в диагностике заболевания и планировании углубленного обследования больных, особенно при серонегативном ХГ. Нуждается в разработке общедоступная модель дифференциальной диагностики ХГ-В и С, основанная на использовании наиболее информативных гистологических маркеров HBV и HCV-инфекции.

Цель исследования: комплексная сравнительная клинико-морфологическая оценка значимости дифференциально-диагностических гистологических критериев хронического гепатита В и С у пациентов терапевтического стационара.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения ХГ у пациентов терапевтического стационара;

2. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных и морфологических проявлений активности и стадии ХГ у пациентов с различными формами заболевания;

3. Выделить гистологические признаки HBV и HCV-инфекции и провести соответствующие сопоставления с сывороточными и иммуногистохимическими маркерами;

4. Изучить гистологические и иммуногистохимические маркеры HBV и HCV-инфекции у больных серонегативным ХГ;

5. Разработать с помощью методов многомерной статистики способ дифференциальной диагностики между ХГ-В и ХГ-С, основанный на учете наиболее значимых гистологических маркеров HBV и HCV-инфекции.

Научная новизна. Проведен сравнительный анализ и установлены варианты соотношения клинико-лабораторных и гистологических проявлений тяжести и стадии ХГ. Изучен спектр и частота гистологических, сывороточных, иммуногистохимических маркеров HBV и HCV-инфекции, впервые подвергнута количественной оценке значимость различных гистологических маркеров. Впервые построена дифференциально-диагностическая модель (дискриминантная функция) различения ХГ-В и ХГ-С и сформулировано решающее диагностическое правило, учитывающее весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков.

Теоретическая и практическая значимость работы. Сравнительное клинико-морфологическое исследование выявило неоднозначную зависимость между клиническими и морфологическими проявлениями тяжести и стадии ХГ. Сопоставление различных признаков HBV и HCV-инфекции показало, что гистологические (прямые и непрямые) маркеры изучаемых инфекций в большинстве наблюдений соответствуют результатам сывороточных и иммуногистохимических тестов. Большинство наблюдений серонегативного ХГ в наших наблюдениях при морфологическом исследовании оказались неверифицированными ранее вирусными гепатитами. Частота смешанной HBV+HCV-инфекции по данным гистологического исследования биоптатов вдвое, а по результатам иммуногистохимического исследования – втрое выше, чем по данным сывороточных тестов. Разработан способ дифференциальной диагностики ХГ-В и С, учитывающий наиболее значимые этиологические гистологические маркеры HBV и HCV-инфекции, обладающий высокой точностью предсказания этиологии заболевания. Учет комплекса гистологических проявлений заболевания позволяет повысить качество диагностики ХГ-В и С и рационально планировать дальнейшее углубленное обследование больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У больных терапевтического стационара преобладает латентный и малоактивный варианты течения ХГ, которые характеризуется широким спектром проявлений гистологической активности и степени фиброза.
  2. Значение, высокая информативность, специфичность и предсказательная ценность гистологических маркеров HBV и HCV-инфекции при этиологической диагностике ХГ-В и С определяется большой частотой их совпадения с результатами сывороточных и иммуногистохимических тестов.
  3. Гистологические и иммуногистохимические маркеры HBV- и HCV-инфекции имеются в большинстве случаев серонегативного ХГ по результатам стандартных сывороточных тестов.
  4. Дифференциально-диагностическая модель различения ХГ-В и С, разработанная с помощью методов многомерной статистики, учитывающая весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков, обладает высокой точностью предсказания этиологии заболевания.

Личное участие автора в проведении исследования. Автором выполнено гистологическое исследование всех биоптатов печени с оценкой гистологической активности и склероза по методу R.G. Knodell и V. Desmet, у 63% больных иммуногистохимическое исследование ткани печени на содержание вирусных протеинов, включая изготовление замороженных гистологических срезов, оценка результатов иммуногистохимической реакции, осуществлены статистическая обработка, анализ клинико-лабораторных и данных морфологического исследования.

Внедрение и апробация работы. Результаты исследования использованы в работе патологоанатомического отделения больницы им. Петра Великого, включены в курс практических занятий студентов 3 курса ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции СПбГМА «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002); на I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Орел, 2005); на I съезде патологоанатомов Республики Беларусь «Современные технологии в морфологии» (Минск, 2006), на научно-практической конференции СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов 19 декабря 2006-г. Апробация работы прошла на совместном заседании кафедры патологической анатомии и проблемной комиссии СПбГМА им. И.И. Мечникова 23 марта 2007-г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 23 таблицы, 26 рисунков, в том числе иллюстрирована 52 микрофотографиями. В списке литературы приведены 221 источник, из которых 110 отечественных и 111 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Материал исследования представлен 100 наблюдениями ХГ. Обязательный лабораторный минимум, соответствующий приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.1998 г. № 125 «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения», включал: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение в сыворотке крови антигенов вирусов (HBsAg, HBeAg) и антител к ним (HBeAb, HBcorAb, HCVAb) методом ИФА с использованием соответствующих коммерческих тест-наборов III поколения ЗАО «Вектор-Бест». Молекулярно-генетические исследования для выявления ДНК HBV и РНК HCV выполнялись в лаборатории молекулярной вирусологии ГУ НИИ гриппа РАМН. Инструментальная оценка состояния печени и других органов брюшной полости включала ультразвуковое исследование (УЗИ). Функциональное состояние печени у обследованных больных и 30 здоровых лиц контрольной группы оценивали с помощью общепринятых проб первой необходимости (Хазанов А.И., 1998): активность АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, тимоловая проба и концентрация билирубина.

Всем больным проводилась пункционная биопсия печени. Для гистологического исследования биоптаты печени фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через спирты возрастающей крепости и заливали в парафин по стандартной методике. Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона, орсеином по методу T. Shikata. Воспроизводили реакцию на железо с ферроцианидом по методу Перльса и реакцию на медь с рубеановой кислотой.

Этиологические гистологические маркеры HBV- и HCV-инфекции изучались в соответствии с рекомендациями В.В. Серова (1989). Степень активности ХГ определяли полуколичественным способом с использованием индекса гистологической активности (ИГА) по R.G. Knodell и соавт. (1981) с учетом рекомендаций V. Desmet и соавт. (1994). Стадию ХГ определяли полуколичественным способом, основываясь на выраженности фиброза в соответствии с рекомендациями V. Desmet и соавт. (1994).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»